En France, la prévalence de l’obésité (Indice de masse corporelle, IMC› 30 kg/m²) parmi les femmes en âge de procréer est de l’ordre de 13 %. Celle de l’obésité massive (IMC› 40 kg/m²) atteint 1 %. Une étude observationnelle dans une maternité de Seine Saint-Denis a montré que 7,5 % des femmes enceintes étaient obèses. Des données multiples confirment les risques de l’obésité maternelle pendant la grossesse, pour la mère (risque de diabète gestationnel, d’hypertension artérielle gravidique, de « rétention » de poids en post-partum), pour l’enfant (malformation, macrosomie), et en termes de conditions obstétricales (césariennes, surveillance échographique et modalité d’anesthésie parfois difficiles).
Les recommandations américaines de prise de poids optimale pour la mère pendant la grossesse, sont basées sur les seuils de poids associés aux incidences minimales de césarienne, macrosomie, retard de croissance et maintien du gain de poids maternel, établis à partir de larges études de cohorte. Ainsi, il semble que la prise de poids à viser pour les femmes dont l’IMC dépasse 30 kg/m² est comprise entre 5 et 9 kg. Il n’y a pas de recommandation différente pour les femmes qui présentent une obésité massive.
Perte de poids pendant la grossesse
Il n’y a pas non plus de recommandation particulière concernant une éventuelle perte de poids pendant la grossesse. En pratique, celle-ci ne semble pas préjudiciable tant que l’alimentation reste équilibrée et suffisante. Mais la réponse à cette question est difficile puisqu’on sait aujourd’hui que l’environnement métabolique intra-utérin influe sur l’expression génique fœtale. Les moyens pour parvenir à contrôler la prise de poids pendant la grossesse relèvent des principes diététiques habituels, nécessairement adaptés à la situation de chaque femme. Si les professionnels s’accordent pour maintenir des apports minimaux de 1 600 calories par jour, ces conseils doivent tenir compte de la situation pondérale de la femme (phase pondérale ascendante ou déjà stable, voire descendante), du poids par rapport à son niveau maximal, d’éventuels troubles du comportement alimentaire dont la prise en charge devient prioritaire, des habitudes culturelles, etc. Cette prise en charge diététique est semblable à celle proposée en dehors de la grossesse. Cependant, tout type de régime exclusif (sans féculents par exemple), déséquilibré (tel que les régimes hyperprotéinés qu’ils soient à base de protéines alimentaires ou de compléments), et tout médicament à des fins d’amaigrissement, sont absolument contre-indiqués. L’aspect qualitatif, en particulier pour les apports en calcium et en fer, doit être suffisant et adapté aux apports journaliers conseillés. Il convient de rappeler que les personnes obèses sont plus fréquemment exposées aux carences (niveau socio-économique plus défavorisé, multiplication des régimes déséquilibrés). Le guide de la grossesse et de l’allaitement élaboré et diffusé via le PNNS (Plan National Nutrition Santé) est un document complet sur l’alimentation préconisée. Il est accessible gratuitement sur le site www.mangerbouger.com.
Supplémentation vitaminique
Les seules recommandations pour utiliser des suppléments vitaminiques de façon systématique pendant la grossesse concernent la prise de vitamine B9 avant la conception et pendant le premier trimestre pour diminuer les cas d’anomalies de fermeture du tube neural, ainsi que la prise d’une ampoule de 100 000 unités de vitamine D au septième mois de grossesse. La supplémentation en fer n’est indiquée qu’en cas de carence en fer et d’anémie ; des données sont en faveur d’une morbidité fœtale en cas de supplémentation systématique. La prescription de compléments en iode est une pratique assez courante, fondée sur des publications ayant montré un retard de développement psychomoteur pour les enfants nés de mère carencée, mais ne fait pas l’objet pour le moment d’une recommandation de bonne pratique professionnelle.
Au-delà de la seule diététique
Outre ces aspects diététiques, la prise en charge des femmes obèses enceintes peut relever également d’une prise en charge médicale quand l’obésité est massive et/ou associée à une comorbidité. Dans ces situations, l’évaluation métabolique avec le dépistage précoce d’un diabète de type 2 (qui peut être méconnu) doit être réalisée dès le début de la grossesse par une glycémie à jeun et complété par le test de dépistage du diabète gestationnel au troisième trimestre. L’obésité massive expose également au syndrome d’apnées du sommeil et au syndrome restrictif. Ces éléments sont essentiels pour les anesthésistes afin de préciser les conditions de ventilation éventuellement nécessaires. Ainsi, les patientes qui présentent une obésité massive doivent être orientées dans des maternités habituées et équipées pour la gestion de ces patientes.
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- Diminuer fortement le volume alimentaire et mastiquer efficacement.
- Ne pas boire et manger en même temps.
- Boire de l’eau en dehors des repas de manière suffisante (min. 1l/jour).
- Ingérer de toutes petites bouchées/gorgées.
- Augmenter le temps des repas à environ 30 minutes.
- Arrêter de manger dès les premières sensations de rassasiement.
- Sélectionner les aliments de valeur nutritionnelle élevée ainsi que ceux présentant un niveau de satiété naturelle important.
- Etre attentif à son comportement alimentaire
- Poursuivre l’activité physique débutée en pré-opératoire
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Témoignage intéressant sur la gestion de l’effort par une grande joueuse de tennis, Amélie MAURESMO
http://www.youtube.com/watch?v=eBX7kf_kVfo
Interview réalisé par le club des cardiologues du sport
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Tous les Lundi de 20h30 à 21h30 : cours collectif de gym cardio obèses débutants avec Anne-Marie BERNAL au Lionel club, rue Antoine Fabre à Béziers en face de la médiathèque.
Ce cours est recommandé à tous les obèses qui se remettent à la gym ou à ceux dont la condition physique recommande une grande prudence à l’effort.
Je vous encourage à franchir le pas des cours collectifs de gym.
Les cours débuteront le 25 Février 2013.
Contactez Anne Marie Bernal au 06 03 96 55 61 pour tester ce cours. 2 cours d’essai découverte sont offerts.
Pour les inscriptions annuelles définitives, contactez Nicolas PABA CAMPI au 06 83 33 05 85
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C’est dans le traitement du diabète de type 2, du fait notamment de la chronicité et du caractère épidémique de cette maladie, que la chirurgie métabolique ouvre des perspectives inédites, éventuellement prometteuses.
L’Académie nationale de Médecine recommande néanmoins la prudence avant de généraliser ce type de procédures.
Les échecs de la prise en charge médicale du diabète de type 2 sont à l’origine de graves complications avec un accroissement de la mortalité et une diminution de la qualité de vie. Elles génèrent aussi d’importantes dépenses de santé. Depuis quelques années, la chirurgie bariatrique, initialement destinée à traiter les obésités morbides, a fait la preuve de son efficacité métabolique avec une amélioration spectaculaire du diabète et des autres comorbidités. La régression très rapide de l’hyperglycémie après chirurgie paraît liée à divers mécanismes induits par les techniques opératoires modifiant l’anatomie de l’estomac et du tube digestif, dont certains sont indépendants de la perte pondérale.
L’Académie affirme que suffisamment de méta-analyses, d’essais cliniques randomisés et d’études cas- témoins avec les principaux types de chirurgie métabolique, montrent que la chirurgie a une efficacité supérieure aux traitements médicaux de référence sur :
1. la rémission du diabète de type 2
2. la réduction d’incidence des nouveaux cas de diabète de type 2
3. le contrôle glycémique (HbA1c)
4. le contrôle des facteurs de risque d’événements cardio-vasculaires
D’ores et déjà, l’International Diabetes Federation (qui chapeaute plus de 200 associations nationales du diabète dans plus de 160 pays) pose l’indication de la chirurgie métabolique en première ligne de traitement du diabète de type 2 chez certains patients.
De nouvelles études prospectives, randomisées et suffisamment prolongées, sont encore nécessaires, selon l’Académie avant d’étendre éventuellement les techniques opératoires à des diabétiques présentant un moindre excès pondéral en conseillant plus précocement la voie chirurgicale, en particulier, aux,
· diabétiques de type 2, mal équilibrés, à risque de complications, malgré un suivi hygiéno–diététique et pharmacologique attentif,
· adolescents diabétiques de type 2, mal équilibrés, obèses, après exclusion des troubles du comportement alimentaire,
· femmes obèses en traitement adjuvant pour une procréation médicalement assistée,
· sujets présentant un syndrome métabolique avec un risque évolutif vers un diabète et des complications cardiovasculaires.
Recommandations de l’Académie de Médecine avant d’élargir les indications de la chirurgie bariatrique:
· Créer des centres de référence pour développer un savoir-faire, intégré dans le cadre d’un parcours de soins global et pluridisciplinaire,
· réunir des données prédictives permettant d’évaluer les chances et les risques de la chirurgie métabolique
· définir clairement un parcours de soins (quelle chirurgie ? Quel chirurgien? Pour quel patient ? Qui décide de quoi ? Qui organise le suivi ?).
Ainsi, si la chirurgie métabolique constitue un tournant décisif dans le traitement et la prise en charge du diabète de type 2, l’Académie privilégie encore la prudence.
Source : Académies nationales de Médecine et de chirurgie chirurgie métabolique & Diabète de type 2
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Témoignage intéressant de Thomas HUGHES sur le thème « du sport, oui, mais pas n’importe comment
http://www.youtube.com/watch?v=pc7366msaYE
interview réalisé par le club des cardiologues du sport
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Une étude scandinave, qui vient d’être publiée, permet d’évaluer la pertinence de ces critères d’éligibilité à une chirurgie de l’obésité.
Kajsa Sjöholm de l’université de Göteborg (Suède) et ses collègues suédois et finlandais ont comparé les données de 2 010 Suédois obèses opérés suivant différentes techniques de chirurgie bariatrique à celles de 2.037 patients comparables non opérés. Parmi les patients opérés, certains ne correspondaient pas aux critères l’éligibilité puisqu’ils n’étaient pas encore en vigueur en Suède.
Les résultats montrent que les facteurs de risque cardiovasculaires tels que le poids, le profil lipidique, la pression artérielle, la glycémie et la sensibilité à l’insuline, se sont significativement améliorés après 10 ans de suivi chez les patients opérés, qu’ils soient ou non éligibles à la chirurgie bariatrique.
De plus, la chirurgie apparaît associée à une baisse de l’incidence du diabète de type 2 après 15 ans de suivi de 67% chez les patients non éligibles et de 73% chez les patients éligibles. « Nos résultats montrent qu’un seuil strict d’IMC a un intérêt limité dans le schéma décisionnel d’une chirurgie bariatrique si l’objectif est de prévenir le diabète et d’améliorer les facteurs de risque cardiovasculaires », concluent les auteurs.
Une précédente étude avait déjà montré que l’efficacité de la chirurgie bariatrique était comparable (au regard de la mortalité, de la survenue d’une maladie cardiovasculaire, d’un cancer ou d’un diabète) quel que soit l’IMC initial.
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La pratique d’une activité sportive permet de réduire le risque cardiovasculaire, mais la prévention de la mort subite chez le sportif de plus de 35 ans passe par le dépistage d’éventuelles lésions sous-jacentes et le suivi de règles simples.
Les bénéfices d’une pratique sportive, qui doit être encouragée à tout âge, doivent être rappelés au patient. Elle améliore le profil de risque cardiovasculaire : réduction de la pression artérielle, de l’insulino-résistance, du tour de taille (la réduction du surpoids nécessite un régime associé) et, à un moindre degré, augmentation du HDL-cholestérol et baisse des particules denses de LDL-cholestérol. L’activité physique et sportive améliore Ia capacité de vasodilatation artérielle et, donnée plus récente, elle réduit le niveau d’inflammation au niveau de l`organisme et, par là même, celui de développer une maladie chronique, cardiovasculaire notamment. Enfin, l’activité sportive a un impact positif sur la coagulation, en particulier chez les sujets âgés.
Le risque de mort subite
Le sport est donc bénéfique, certes, mais il s’accompagne d’un risque de mort subite surtout par complication d’un infarctus du myocarde chez les sujets de plus de 35 ans. « Afin de prévenir ce risque, la réalisation systématique d’un électrocardiogramme d’effort a été proposée, mais cette attitude ne paraît plus aujourd’hui totalement justifiée dès l’âge de 35 ans. En effet, l’épreuve d’effort permet de détecter une atteinte coronaire suffisamment marquée pour être hémodynamiquement significative et donc entraîner une modification de l’électrocardiogramme, mais elle ne permet pas de dépister une petite plaque d’athérome, pourtant susceptible de se rompre lors d’un effort intense. En pratique, une épreuve d’effort doit être demandée de façon systématique chez les sujets à risque dès 35 ans, surtout en cas de tabagisme et d’hypercholestérolémie, mais aussi en cas de surpoids, d’HTA, de diabète de type 2 et de sédentarité marquée, et chez tous les hommes de plus de 50 ans désirant pratiquer une activité physique intense. Mais une épreuve d’effort négative peut être faussement rassurante et, pour cette raison, il faut insister auprès du patient pour qu’il respecte certaines règles et surtout qu’il consulte en cas de survenue du moindre symptôme, même au lendemain d’une épreuve d’effort négative : douleur, essoufflement anormal, palpitation ou malaise pendant ou juste après l’effort », insiste le Pr Carré. L’épreuve d’effort peut être complétée en cas de doute par un coroscanner, qui ne doit pas être réalisé de façon itérative du fait de l’irradiation qui en découle.
Sous le seuil d’essoufflement.
Quels que soient l’âge et le profil de risque, la reprise d’une activité physique doit être progressive, en observant au moins 6 à 8 semaines de pratique modérée (activité réalisée en dessous du seuil d’essoufflement) avant toute activité plus intense, ce qui aide à stabiliser d’éventuelles plaques d’athérome. « Il n’est pas question de s’entraîner à un marathon en commençant trois semaines avant la compétition, ni d’essayer de suivre à vélo des jeunes de 30 ans quand on a 60 ans. »
Le suivi des règles d’or « Cœur et sport, absolument mais pas n’importe comment » (http://www.clubcardiosport.com/regles-d’or/affiche.jpg) doit être rappelé par le médecin lors de la visite de non contre-indication, mais c’est au patient de les suivre.
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L’Université d’Aix-Marseille vient de se lancer. Sur l’exemple de la faculté Pierre et Marie Curie, pionnière dans ce domaine, elle est en train de créer son “université des patients”. Il s’agit d’une formation en éducation thérapeutique mêlant malades chroniques et soignants, les uns pouvant apporter aux autres et vice-versa.
Expérience
L’Université des patients est un concept crée en France par Catherine Tourette-Turgis, docteur et chercheur en sciences de l’éducation à la faculté Pierre et Marie Curie. “J’avais déjà accompagné et formé des patients notamment atteints du sida. Ce sont les malades qui m’ont en quelque sorte dicté ce projet. Ils avaient un désir fort de savoir et de transmettre leur expérience”, analyse la chercheuse. D’autant que le concept existait déjà dans certains pays anglo-saxons. La loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST), dite loi Bachelot de 2009, a permis d’accélérer les choses. En effet, l’article 22 de la loi HPST a fait entrer l’éducation thérapeutique dans le code de la santé publique. “Cela a été une opportunité pour faire émerger des projets innovants”, souligne Catherine Tourette-Turgis.
Depuis 2010, l’université des patients propose donc plusieurs formations, du DU au doctorat en passant par le master. “Nous avons 70% de soignants et 30% de malades”, relate Catherine Tourette-Turgis. Les patients sont rigoureusement sélectionnés sur plusieurs critères, notamment universitaires. “Ce projet est à destination des malades chroniques. Ils doivent avoir un vrai projet pédagogique. Avant chaque sélection, je m’assure que le patient ne sera pas mis en situation d’échec. Quand je sens qu’ils ne correspondent pas aux critères, je leur explique que je ne suis pas en mesure de répondre à leur demande”, indique-t-elle.
Atout
Cela n’a pas été le cas d’Elizabeth Nello, patiente atteinte d’un lupus, actuellement en thèse à la suite d’un master en éducation thérapeutique. “Je suis malade chronique depuis plus d’un quart de siècle. Malgré ma maladie, j’ai suivi des études universitaires et j’ai obtenu un DEA en toxicologie. Alors que j’allais m’inscrire en thèse, j’ai du être placée sous dialyse, puis j’ai été transplantée avec un rein de mon père. Ensuite, il a fallu tout reconstruire”, dévoile la jeune femme âgée de 38 ans. 10 ans après son entrée en dialyse, elle a retrouvé le chemin universitaire grâce au master d’éducation thérapeutique. “Etant donné que j’étais un pur fruit de l’université, j’ai eu besoin de réapprendre pour me reconstruire”, explique-t-elle avant de poursuivre : “lorsque j’ai envoyé mon CV, j ai intégré mon parcours de malade chronique à mon parcours universitaire. Je me suis servie de cette facette de ma vie jusqu’alors inutilisable”.
Et la mayonnaise a pris. “Mon vécu de malade m’avait apporté de la matière brute. Le master m’a fait prendre conscience de ce savoir et de mon expérience. On m’a appris à me comporter comme une étudiante en éducation thérapeutique qui possédait la connaissance de la maladie, de l’intérieur comme une valeur ajoutée”, explique Elisabeth Nello avant d’ajouter que “pour la première fois, ma maladie a été transformée en atout, pour moi et pour les autres. C’est toute la force de cette université des patients”.
Un avis partagé par la Dr Lafitte. “La présence de patients a été déterminante. On voulait tous savoir comment mieux faire. Le fait de les avoir avec nous et non face à nous a été très constructif. Nous avons tous appris les uns des autres”, estime la cardiologue. De retour dans son service, la praticienne a “l’impression de soigner mieux, d’être plus proche des attentes des patients”. “Certaines choses qu’on ne voyait pas avant sont désormais devenues visibles”, constate-t-elle.
Médecine des gens
Une expérience très positive tant pour les soignants que pour les patients. “Dans tous les autres moment de ma vie, ma maladie est un handicap. Cette formation m’a permis d’exister socialement, ce qui n’est pas le cas des malades qui ne travaillent pas. Avant j’étais juste un numéro de sécu pour la société. En gros, je ne faisais que coûter”, note Elisabeth Nello. Aujourd’hui inscrite en thèse, elle projette de transmettre son savoir au sein de la communauté scientifique et pourquoi pas enseigner aux médecins… “Les médecins sont des experts de la médecine tandis que les malades sont des experts de la maladie. Il faut travailler avec les soignants, pour que l’éducation thérapeutique apporte une amélioration de la qualité de vie des malades”, estime-t-elle.
C’est également ce que pense le Dr Lafitte qui aimerait que “l’éducation thérapeutique soit obligatoire pour les soignants”. “Cela permettrait de passer de la médecine du corps à la médecine des gens”, considère-t-elle. La cardiologue espère le développement d’autres universités des patients dans plusieurs villes de France. Son vœu va bientôt se réaliser puisque l’Université d’Aix Marseille (la plus grande de France) est en train d’en ouvrir une cette année.
Dr BUENOS : Cette université des patients trouverait un bon champ d’application dans la prise en charge (éclairée) de l’obésité.
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Les végétariens ont moins de maladies cardio-vasculaires, révèle une vaste étude britannique publiée mercredi dans l’American Journal of Clinical Nutrition, qui semble confirmer les conclusions de récents travaux américains liant la consommation de viande rouge à un risque accru de mortalité.
Dans cette étude publiée aux Etats-Unis, des chercheurs de l’Université d’Oxford en Grande-Bretagne ont déterminé que les personnes qui suivent un régime végétarien réduiraient de 32% le risque d’hospitalisation et de décès résultant de maladies cardiovasculaires par rapport à celles consommant de la viande et du poisson. « Une grande partie de la différence s’explique probablement par les effets du cholestérol et de la tension artérielle », plus élevés généralement chez les consommateurs de viande et de poisson, et « montre le rôle important de l’alimentation dans la prévention des maladies cardiaques », explique le Dr Francesca Crowe, de l’Université d’Oxford, principal auteur des travaux.
L’analyse a porté sur près de 45.000 volontaires âgés de 50 à 70 ans en Angleterre et en Ecosse.
Dans ce groupe, 34% étaient végétariens. Les chercheurs ont pris en compte plusieurs facteurs pour calculer les risques de maladies cardiovasculaires: l’âge, la consommation de tabac et d’alcool, l’activité physique, le niveau de formation et le milieu socio-économique. Recrutés tout au long des années 1990, les participants ont répondu à des questionnaires détaillés sur leur état de santé et leur mode de vie. Pendant la période de suivi, qui a duré près de 12 ans en moyenne, les auteurs de l’étude ont identifié 1.235 cas de maladies cardio-vasculaires dans les registres hospitaliers dont 169 décès.
Ils ont déterminé que les végétariens avaient généralement une tension artérielle et des taux de cholestérol plus bas que les non-végétariens. Les végétariens ont aussi le plus souvent un indice de masse corporelle (IMC), moins élevé et comptent moins de cas de diabète, ce qui résulte aussi de leur régime alimentaire.
Cette recherche conforte les conclusions d’une étude américaine sur plus de 121.000 hommes et femmes publiée en mars 2012 dans les Archives of Internal Medicine qui montrait un lien très fort entre le fait de manger quotidiennement de la viande rouge et un risque plus grand de mortalité de toutes causes (+12%), de maladies cardio-vasculaires (+16%) et de cancer (+10%).
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