La vitamine D ne jouerait aucun rôle significatif sur le poids.
Un déficit en vitamine D est fréquemment retrouvé chez les personnes en surpoids, suggérant dès lors qu’une supplémentation pourrait faire maigrir. Une nouvelle étude vient d’établir que ce n’est pas le cas.
C’est un groupe de plus de 60 chercheurs internationaux qui s’est penché sur la question. Leur travail a consisté à recueillir des informations sur la vitamine D et le poids corporel dans une vingtaine d’études. Puis ils ont effectué un long travail d’analyse statistique.
Leur analyse a permis de mettre en lumière que le poids corporel est en lien direct avec le taux de vitamine D dans le sang mais que le taux de vitamine D n’est pas en lien direct avec le poids. Autrement dit, un indice de masse corporelle (IMC) élevé engendre un faible taux de vitamine D mais un déficit en vitamine D ne fait pas grossir.
Comment expliquer ces résultats ?
La vitamine D est une vitamine soluble dans les graisses et qui se stocke dans tout l’organisme : plus le poids corporel est élevé plus la vitamine D est stockée dans les réserves et donc moins elle se retrouve dans le sang. A l’inverse lors d’un régime, les réserves de graisse libèrent de la vitamine D et le taux sanguin remonte mais ce n’est pas la vitamine D qui fait maigrir.
Les chercheurs estiment que leur découverte a des conséquences importantes en matière de santé publique : si l’IMC moyen diminuait on diminuerait du même coup la prévalence du déficit en vitamine D dans la population, qui ne cesse d’augmenter actuellement avec d’importantes conséquences.
Référence
Vimaleswaran KS, Berry DJ, Lu C, Tikkanen E, Pilz S, et al. (2013) Causal Relationship between Obesity and Vitamin D Status: Bi-Directional Mendelian Randomization Analysis of Multiple Cohorts. PLoS Med 10(2): e1001383. doi:10.1371/journal.pmed.1001383
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En matière d’obésité, bien des croyances infondées sont en circulation. Il en est même certaines, figurant au rang de mythes, qui ont la vie dure en dépit de preuves du contraire. Il y a heureusement aussi des faits, sur lesquels s’appuyer, pour donner des lignes de conduite en individuel ou en santé publique.
En s’appuyant sur une analyse de la littérature scientifique, Krista Casazza et coll. ont identifié sept mythes, six croyances et neufs faits prouvés, relatifs à l’obésité.
– Les mythes sont présentés avec les preuves de leur réfutation.
l’hypothèse : « Établissons des buts réalistes de perte de poids, ce qui permet d’obtenir un meilleur résultat », il n’y a en effet pas d’association négative entre des buts ambitieux et le bon résultat d’un programme.
L’adage : « Mieux vaut des petites pertes des poids progressives qu’un amaigrissement rapide et important » ne se vérifie pas dans les méta-analyses, les probabilités de succès à long terme étant équivalentes.
« On doit vérifier que le patient est prêt à s’engager dans un régime », est au minimum superflu ; par définition, un sujet choisissant d’intégrer un programme de perte de poids est déjà prêt.
Un autre mythe très prévalent est celui de « L’allaitement maternel protège l’enfant de l’obésité ». Les observations sont en train de casser ce mythe. Par exemple, chez une cohorte de 13 000 enfants suivis pendant plus de 6 ans, la preuve n’est pas apparue.
Enfin, « Un acte sexuel permet de brûler de 100 à 300 kcal pour chacun des participants ». Il n’en est rien, les auteurs calculent que l’excès d’énergie dépensé est d’environ 14 kcal (l’équivalent d’une marche à pied rapide pendant 6 minutes, durée moyenne d’un acte sexuel).
Les faits.
– Il y a des faits sur lesquels nous pouvons nous appuyer avec une confiance raisonnable. Ces faits vont être utiles pour élaborer des recommandations en clinique individuelle ou en santé publique.
« la génétique ne fait pas tout, les modifications de l’environnement sont efficaces »,
« l’exercice physique, s’il ne fait pas nécessairement perdre du poids, aide au maintien de la santé »,
« la poursuite des mesures qui ont permis une perte de poids, maintient cette perte »,
« chez les enfants en surpoids, l’implication de la famille et des parents est d’une grande efficacité »,
« chez des patients bien choisis, la chirurgie bariatrique permet une réduction pondérale à long terme et offre une réduction du risque de diabète ainsi que de la mortalité. »
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La précarité s’accompagne d’un risque accru de diabète de type 2, mais jusqu’ici peu d’études avaient évalué les conséquences de la précarité sur le diabète. C’est pourquoi l’Académie de médecine et la Mutualité française ont décidé de mener une enquête sur ce lien, baptisée «Diabète et précarité», en Languedoc-Roussillon, l’une des régions les plus frappées par la pauvreté en France avec le Nord-Pas-de-Calais. Résultat, avant l’âge de 65 ans, on observe plus de cas de diabète chez les personnes précaires (6,9 %) que dans les populations peu ou pas du tout précaires (4,4 %).
Au total 1 648 personnes ont été interrogées dans le cadre de l’enquête. La majorité d’entre elles (70 %) étaient en situation de grande précarité, fréquentant essentiellement les services administratifs du conseil général (RMI, RSA) et des structures d’accueil spécialisées dans le secours aux désocialisés: Médecin du Monde, Croix-Rouge française, Secours catholique… Confirmation que le diplôme n’est plus un sésame contre la pauvreté, dans cette enquête, 26 % des sujets très précaires sortaient du collège et 15 % avaient suivi un cursus universitaire.
Les personnes les plus précaires apparaissent plus jeunes, plus souvent de sexe masculin, plus souvent fumeurs, avec un tour de taille et un indice de masse corporelle plus importants. «L’étude montre aussi que cette population “précaire”, mais avec un niveau d’étude supérieur à la moyenne, est en demande de prise en charge, notamment d’éducation thérapeutique», souligne Étienne Caniard. Ainsi, parmi eux, plus de la moitié seraient intéressés par des séances d’éducation sur le diabète. Or, il s’agit d’une population qui nécessite une attention particulière. Pour le Pr Claude Jaffiol, membre de l’Académie de médecine et responsable de l’enquête conduite en Languedoc-Roussillon, «la prise en charge médicale des populations défavorisées nécessite temps, expérience et tact, en particulier dans le domaine des maladies chroniques et plus particulièrement du diabète».
L’étude montre aussi qu’un diabétique en situation précaire se trouve confronté à de nombreux obstacles pour prétendre à une alimentation, ce qui se ressent dans les questionnaires: «Ils consomment moins de légumes verts, de fruits frais, de viande, de volaille, de poisson, de laitages et fromages, plus de pâtes, de riz, de soda sucrés, de thé ou café et de bière.»
Les auteurs constatent aussi l’intérêt des réseaux pour le suivi des personnes précaires, ce réseau permet de réduire le tabagisme, moins de fumeurs, de mieux équilibrer le diabète, avec moins d’hypoglycémies, de complications et d’hospitalisations.
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Ce n’est pas le problème dont on parle le plus en Guyane. Et pourtant. L’obésité représente une réelle question de santé publique dans le département, où le nombre de personnes atteintes est 3 fois plus important que dans l’Hexagone. Ainsi, 48 % des Guyanais de plus de 15 ans sont en surpoids ou obèses, et un enfant sur 5 est concerné par ce problème.
C’est sur ce constat que l’agence régionale de santé (ARS) de Guyane a décidé il y a un an d’élaborer une déclinaison spécifique du programme national nutrition santé – plan obésité, en prenant en compte les contraintes particulières du département.
Pour le Docteur Jean-Pierre Giordanella, « il faut amener à une prise de conscience. L’obésité, c’est une somme de petits détails du quotidien à changer. En Guyane, ce n’est pas plus compliqué. On part juste de plus loin. »
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En France, la prévalence de l’obésité (Indice de masse corporelle, IMC› 30 kg/m²) parmi les femmes en âge de procréer est de l’ordre de 13 %. Celle de l’obésité massive (IMC› 40 kg/m²) atteint 1 %. Une étude observationnelle dans une maternité de Seine Saint-Denis a montré que 7,5 % des femmes enceintes étaient obèses. Des données multiples confirment les risques de l’obésité maternelle pendant la grossesse, pour la mère (risque de diabète gestationnel, d’hypertension artérielle gravidique, de « rétention » de poids en post-partum), pour l’enfant (malformation, macrosomie), et en termes de conditions obstétricales (césariennes, surveillance échographique et modalité d’anesthésie parfois difficiles).
Les recommandations américaines de prise de poids optimale pour la mère pendant la grossesse, sont basées sur les seuils de poids associés aux incidences minimales de césarienne, macrosomie, retard de croissance et maintien du gain de poids maternel, établis à partir de larges études de cohorte. Ainsi, il semble que la prise de poids à viser pour les femmes dont l’IMC dépasse 30 kg/m² est comprise entre 5 et 9 kg. Il n’y a pas de recommandation différente pour les femmes qui présentent une obésité massive.
Perte de poids pendant la grossesse
Il n’y a pas non plus de recommandation particulière concernant une éventuelle perte de poids pendant la grossesse. En pratique, celle-ci ne semble pas préjudiciable tant que l’alimentation reste équilibrée et suffisante. Mais la réponse à cette question est difficile puisqu’on sait aujourd’hui que l’environnement métabolique intra-utérin influe sur l’expression génique fœtale. Les moyens pour parvenir à contrôler la prise de poids pendant la grossesse relèvent des principes diététiques habituels, nécessairement adaptés à la situation de chaque femme. Si les professionnels s’accordent pour maintenir des apports minimaux de 1 600 calories par jour, ces conseils doivent tenir compte de la situation pondérale de la femme (phase pondérale ascendante ou déjà stable, voire descendante), du poids par rapport à son niveau maximal, d’éventuels troubles du comportement alimentaire dont la prise en charge devient prioritaire, des habitudes culturelles, etc. Cette prise en charge diététique est semblable à celle proposée en dehors de la grossesse. Cependant, tout type de régime exclusif (sans féculents par exemple), déséquilibré (tel que les régimes hyperprotéinés qu’ils soient à base de protéines alimentaires ou de compléments), et tout médicament à des fins d’amaigrissement, sont absolument contre-indiqués. L’aspect qualitatif, en particulier pour les apports en calcium et en fer, doit être suffisant et adapté aux apports journaliers conseillés. Il convient de rappeler que les personnes obèses sont plus fréquemment exposées aux carences (niveau socio-économique plus défavorisé, multiplication des régimes déséquilibrés). Le guide de la grossesse et de l’allaitement élaboré et diffusé via le PNNS (Plan National Nutrition Santé) est un document complet sur l’alimentation préconisée. Il est accessible gratuitement sur le site www.mangerbouger.com.
Supplémentation vitaminique
Les seules recommandations pour utiliser des suppléments vitaminiques de façon systématique pendant la grossesse concernent la prise de vitamine B9 avant la conception et pendant le premier trimestre pour diminuer les cas d’anomalies de fermeture du tube neural, ainsi que la prise d’une ampoule de 100 000 unités de vitamine D au septième mois de grossesse. La supplémentation en fer n’est indiquée qu’en cas de carence en fer et d’anémie ; des données sont en faveur d’une morbidité fœtale en cas de supplémentation systématique. La prescription de compléments en iode est une pratique assez courante, fondée sur des publications ayant montré un retard de développement psychomoteur pour les enfants nés de mère carencée, mais ne fait pas l’objet pour le moment d’une recommandation de bonne pratique professionnelle.
Au-delà de la seule diététique
Outre ces aspects diététiques, la prise en charge des femmes obèses enceintes peut relever également d’une prise en charge médicale quand l’obésité est massive et/ou associée à une comorbidité. Dans ces situations, l’évaluation métabolique avec le dépistage précoce d’un diabète de type 2 (qui peut être méconnu) doit être réalisée dès le début de la grossesse par une glycémie à jeun et complété par le test de dépistage du diabète gestationnel au troisième trimestre. L’obésité massive expose également au syndrome d’apnées du sommeil et au syndrome restrictif. Ces éléments sont essentiels pour les anesthésistes afin de préciser les conditions de ventilation éventuellement nécessaires. Ainsi, les patientes qui présentent une obésité massive doivent être orientées dans des maternités habituées et équipées pour la gestion de ces patientes.
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C’est dans le traitement du diabète de type 2, du fait notamment de la chronicité et du caractère épidémique de cette maladie, que la chirurgie métabolique ouvre des perspectives inédites, éventuellement prometteuses.
L’Académie nationale de Médecine recommande néanmoins la prudence avant de généraliser ce type de procédures.
Les échecs de la prise en charge médicale du diabète de type 2 sont à l’origine de graves complications avec un accroissement de la mortalité et une diminution de la qualité de vie. Elles génèrent aussi d’importantes dépenses de santé. Depuis quelques années, la chirurgie bariatrique, initialement destinée à traiter les obésités morbides, a fait la preuve de son efficacité métabolique avec une amélioration spectaculaire du diabète et des autres comorbidités. La régression très rapide de l’hyperglycémie après chirurgie paraît liée à divers mécanismes induits par les techniques opératoires modifiant l’anatomie de l’estomac et du tube digestif, dont certains sont indépendants de la perte pondérale.
L’Académie affirme que suffisamment de méta-analyses, d’essais cliniques randomisés et d’études cas- témoins avec les principaux types de chirurgie métabolique, montrent que la chirurgie a une efficacité supérieure aux traitements médicaux de référence sur :
1. la rémission du diabète de type 2
2. la réduction d’incidence des nouveaux cas de diabète de type 2
3. le contrôle glycémique (HbA1c)
4. le contrôle des facteurs de risque d’événements cardio-vasculaires
D’ores et déjà, l’International Diabetes Federation (qui chapeaute plus de 200 associations nationales du diabète dans plus de 160 pays) pose l’indication de la chirurgie métabolique en première ligne de traitement du diabète de type 2 chez certains patients.
De nouvelles études prospectives, randomisées et suffisamment prolongées, sont encore nécessaires, selon l’Académie avant d’étendre éventuellement les techniques opératoires à des diabétiques présentant un moindre excès pondéral en conseillant plus précocement la voie chirurgicale, en particulier, aux,
· diabétiques de type 2, mal équilibrés, à risque de complications, malgré un suivi hygiéno–diététique et pharmacologique attentif,
· adolescents diabétiques de type 2, mal équilibrés, obèses, après exclusion des troubles du comportement alimentaire,
· femmes obèses en traitement adjuvant pour une procréation médicalement assistée,
· sujets présentant un syndrome métabolique avec un risque évolutif vers un diabète et des complications cardiovasculaires.
Recommandations de l’Académie de Médecine avant d’élargir les indications de la chirurgie bariatrique:
· Créer des centres de référence pour développer un savoir-faire, intégré dans le cadre d’un parcours de soins global et pluridisciplinaire,
· réunir des données prédictives permettant d’évaluer les chances et les risques de la chirurgie métabolique
· définir clairement un parcours de soins (quelle chirurgie ? Quel chirurgien? Pour quel patient ? Qui décide de quoi ? Qui organise le suivi ?).
Ainsi, si la chirurgie métabolique constitue un tournant décisif dans le traitement et la prise en charge du diabète de type 2, l’Académie privilégie encore la prudence.
Source : Académies nationales de Médecine et de chirurgie chirurgie métabolique & Diabète de type 2
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Une étude scandinave, qui vient d’être publiée, permet d’évaluer la pertinence de ces critères d’éligibilité à une chirurgie de l’obésité.
Kajsa Sjöholm de l’université de Göteborg (Suède) et ses collègues suédois et finlandais ont comparé les données de 2 010 Suédois obèses opérés suivant différentes techniques de chirurgie bariatrique à celles de 2.037 patients comparables non opérés. Parmi les patients opérés, certains ne correspondaient pas aux critères l’éligibilité puisqu’ils n’étaient pas encore en vigueur en Suède.
Les résultats montrent que les facteurs de risque cardiovasculaires tels que le poids, le profil lipidique, la pression artérielle, la glycémie et la sensibilité à l’insuline, se sont significativement améliorés après 10 ans de suivi chez les patients opérés, qu’ils soient ou non éligibles à la chirurgie bariatrique.
De plus, la chirurgie apparaît associée à une baisse de l’incidence du diabète de type 2 après 15 ans de suivi de 67% chez les patients non éligibles et de 73% chez les patients éligibles. « Nos résultats montrent qu’un seuil strict d’IMC a un intérêt limité dans le schéma décisionnel d’une chirurgie bariatrique si l’objectif est de prévenir le diabète et d’améliorer les facteurs de risque cardiovasculaires », concluent les auteurs.
Une précédente étude avait déjà montré que l’efficacité de la chirurgie bariatrique était comparable (au regard de la mortalité, de la survenue d’une maladie cardiovasculaire, d’un cancer ou d’un diabète) quel que soit l’IMC initial.
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Une enquête menée dans le nord de la France détaille les difficultés que soulève le contrôle de l’alimentation.
L’influence d’un niveau socioprofessionnel défavorisé est évidente sur l’obésité. Pour mieux comprendre les comportements et croyances des femmes issues de milieux populaires en matière de régimes, la sociologue Anne Lhuissier, de l’Institut national de la recherche agronomique (Inra), a interrogé une quarantaine de femmes du Nord. Une région qui a la particularité de concentrer le plus grand taux d’obèses de France métropolitaine mais aussi la plus forte consommation de pommes de terre, de nourriture grasse, de boissons gazeuses, de bière et de spiritueux.
C’est aussi dans le Nord que la part de consommation à domicile du budget consacré à l’alimentation est la plus forte. On y mange proportionnellement plus souvent à la maison qu’à l’extérieur. Les filles qui ont bénéficié de l’«ascenseur social» influencent en retour l’alimentation de leur mère. La chercheuse de l’Inra dont les travaux sur ce sujet viennent d’être publiés dans la revue internationale Food, Culture and Societyremarque en préambule que «les filles qui intègrent les normes sociales d’un nouveau milieu soutiennent ensuite leurs mères pour mettre en place une nouvelle façon de manger». Cependant, cette enquête illustre les difficultés à faire évoluer les comportements alimentaires.
Anne Lhuissier distingue trois types de stratégie des femmes du Nord pour lutter contre la prise de poids:
- «Premièrement, faire régime sans rien changer à leurs habitudes alimentaires mais en utilisant des techniques de modification corporelle.» Ce qui peut aller de la chirurgie à la simple gaine en passant par l’utilisation de crèmes amincissantes.
- Deuxièmement, les techniques classiques de restriction calorique. «Certaines femmes perçoivent les régimes amincissants comme des restrictions sévères en nourriture sur une période limitée», explique la sociologue.
- Enfin, la troisième technique concerne les femmes qui ne veulent pas de restrictions mais acceptent de modifier leur façon de cuisiner (la béchamel allégée a beaucoup de succès) ou «surveillent ce qu’elles mangent» comme Karima, qui explique: «Je n’ai pas besoin de faire régime, je supprime simplement le gras et le sucre.» Ces femmes, explique Anne Lhuissier, «ne se fixent pas des objectifs à court terme et expriment leurs aspirations en taille de vêtement plutôt qu’en kilos à perdre».
«Faire de l’exercice physique»
En fait, si l’obésité est plus fréquente dans ces milieux-là, c’est aussi lié au fait que les femmes sont «plus tolérantes» avec leur prise de poids, «mettent plus de temps avant d’opter pour un régime» et enfin «reçoivent moins de support de leur environnement pour manger sainement et faire de l’exercice physique», relève la sociologue. Penser que la diffusion d’information suffit pour résoudre les difficultés de poids est d’autant plus illusoire que l’alimentation prend pour ces femmes une dimension particulière. «La façon dont elles cuisinent est la clé pour comprendre leur relation à la nourriture et aux régimes», affirme ainsi Anne Lhuissier. Le poids de la tradition est fort. Et, le plus souvent, les femmes se contentent d’incorporer à la façon de cuisiner qui leur a été transmise par leur mère et leurs grands-mères les recommandations nutritionnelles qu’elles ont entendues… Des actions ciblées sont donc plus que nécessaires, elles sont urgentes.
En France, la fréquence de l’obésité est inversement proportionnelle au niveau d’instruction et l’écart ne cesse de se creuser. Par ailleurs, lorsque les revenus sont inférieurs à 900 € par mois, on observe 25,6% d’obèses alors qu’ils ne sont plus que 7% au-delà de 5300 euros mensuels.
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Le réseau Les Pharmaciens Associés lance une campagne pour sensibiliser les parents et leurs enfants à l’obésité infantile.
Le réseau Les Pharmaciens Associés lance une grande campagne de prévention et de sensibilisation à l’obésité infantile. À travers différents outils, les parents et leurs enfants pourront s’informer sur les dangers liés au surpoids chez l’enfant, mais également obtenir des conseils pour réduire les risques encourus.
Articulée autour des thèmes de l’équilibre alimentaire et de l’activité physique, cette campagne de sensibilisation durera tout au long du mois de février, et sera déclinée en affiches, badges, et objets mobiles suspendus en officines.
Une brochure sera également distribuée aux patients pour rappeler les risques liés à l’obésité infantile, permettra aux parents de surveiller le poids des enfants, ou encore les conseiller sur les gestes à adopter pour avoir une bonne hygiène de vie.
Les équipes du réseau proposeront également un livre de recettes entièrement réservé aux enfants, afin de les impliquer dans la préparation des repas.
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Mieux vaut patienter au moins 12 mois entre une chirurgie bariatrique et un projet de grossesse, mettent en garde des obstétriciens américains dans « The Obstetrician and Gynaecologist ».
Certes, une grossesse après chirurgie bariatrique est bien moins risquée qu’en cas d’obésité morbide et plus de 79 % d’entre elles se passent sans problème.
Les complications à type de glissement et de migration d’anneau sont plus fréquentes en cas de grossesse de survenue post-chirurgicale précoce (24 % des grossesses).
Il y a davantage de fausses couches précoces pour les grossesses survenant dans les 18 mois en post-chirurgical par rapport à celles plus tardives (31 % versus 18 %).
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