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chirurgie de l’obésité

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L’obésité pèse sur le fonctionnement de nos gènes. Mais, des chercheurs français ont découvert que ces modifications génétiques ne sont pas irrémédiables. Après une importante perte de poids, les gènes retrouvent leur fonctionnement normal.

Nos gènes sont des petits êtres sensibles. Les changements de température ou encore l’alimentation peuvent modifier leur fonctionnement, sans que notre ADN n’en soit pour autant modifié. Et notre organisme en subit parfois les conséquences. Des chercheurs français viennent de se poser la question de savoir si l’obésité, cette maladie qui touche 13% des adultes en France, entraine elle aussi des modifications génétiques ? Et surtout est-ce que ces modifications sont réversibles ?

Jusque-là, la plupart des experts avaient tendance à penser qu’une fois l’excès de masse grasse installé et certaines modifications génétiques bien ancrées, il était impossible de revenir en arrière. Comme si le fonctionnement de nos gènes, même si la personne très en surpoids perd un jour plusieurs dizaines de kilos, restait à jamais celui d’un ex-obèse. Pour la 1ère fois, cette étude publiée dans la revue Cell Reports permet de balayer les idées reçues. Non seulement, faire maigrir les obèses présente un intérêt évident pour leur santé, mais cela a aussi des conséquences d’un point de vue génétique. Ces médecins ont voulu savoir si une grosse perte de poids suite à une chirurgie bariatrique chez des obèses très sévères, entrainait des changements sur le fonctionnement de leurs gènes. Des gènes dont le fonctionnement avait déjà été transformé par l’obésité. Bonne nouvelle, la réponse est oui !

Pr Philippe Froguel, diabétologue au CHRU de Lille : « Chez ces obèses, ils ont regardé s’il y avait des perturbations de fonctionnement sur des gènes, et si après la perte de poids c’était réversible. Résultat, c’est tout à fait réversible ! »

Pour résumer l’expérience, ces chercheurs ont réalisé une biopsie de muscle chez ces patientes obèses avant le by-pass, puis une seconde, six mois seulement après l’intervention. La 1ère biopsie a donc permis de mettre en évidence précisément que chez les obèses, plusieurs gènes modifient leur fonctionnement habituel. Ce qui était moins attendu en revanche, c’est qu’à la 2ème biopsie, alors que la perte de poids de ces patientes n’était même pas encore terminée, une grande partie de ces modifications avaient disparu.

Cette découverte permet-elle d’expliquer pourquoi certaines études récentes montrent que la moitié des patients diabétiques de type 2 obèses ayant subi une chirurgie bariatrique sont en rémission complète ou partielle de leur diabète après la chirurgie ? « Pour l’instant, on ne sait pas.

La conclusion des auteurs de cette étude est qu’en matière d’obésité et de perte de poids, l’épigénétique, c’est à dire le processus naturel qui fait que les gènes s’adaptent aux changements d’environnement, est loin d’être fixée pour la vie. «  La conséquence de tout ça, c’est qu’on a tout intérêt à faire maigrir les gens le plus tôt possible, tant médicalement que génétiquement »  ajoute le Pr Philippe Froguel. Que ce soit grâce à la chirurgie bariatrique chez les obèses sévères ou par le biais de l’activité physique dans les obésités plus modérées. D’ailleurs cette même équipe de chercheurs a déjà montré dans une étude antérieure, les bénéfices très rapides de la pratique d’une activité physique, sur le fonctionnement des gènes.

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Marie-Ange Brélaz se confie sur le long et difficile combat qu’elle a mené contre l’obésité. A 48 ans, elle assure être enfin réconciliée avec ce corps qui l’a tant fait souffrir.

«Je peux enfin m’affirmer sans ma carapace»

«Je me sens épanouie, bien dans ma peau. Je peux enfin m’affirmer sans ma carapace. Même si l’opération a failli m’amener au cimetière, elle a changé ma vie.» Extravertie ascendant excentrique, Marie-Ange Brélaz, rouge à lèvres pétant et bonne humeur en sautoir, n’a pas toujours respiré la même joie de vivre. Dans une autre vie, comme elle dit, l’épouse de Daniel, syndic de Lausanne, a longtemps souffert de son statut d’obèse, engoncée dans un corps frôlant les 140 kilos dont elle se sentait prisonnière. Vingt-cinq ans pour être précis, à chanceler entre espoir, promesse et désillusion. Un quart de siècle de doutes et de souffrances qui ont laissé des cicatrices au plus profond de son âme. Le regard des gens, les commentaires spontanés des enfants, les insultes des adultes, la conseillère communale des verts lausannois n’a rien oublié des épreuves que cette encombrante silhouette lui a fait endurer. «Pour beaucoup, être obèse ou alcoolique, c’est la même chose. Les gens ne perçoivent pas ces états comme une maladie, mais comme un vice.»

Des regards accusateurs, des remarques blessantes ou des réflexions agressives, Marie-Ange Brélaz en a vu et entendu tous les jours jusqu’à l’opération, en 2007. «Au magasin, les gens scrutaient le contenu de mon caddie, au restaurant, ils écoutaient ma commande. Ou lorsque je mangeais, quelqu’un disait suffisamment fort pour que je l’entende: «Tu as vu, grosse comme elle est, elle mange encore!»

«DANS MORBIDE, IL Y A MORT»

Aux sarcasmes et autres avanies, la Gruérienne d’origine ajoute les mille et une frustrations d’un quotidien sans saveur. Des choses simples, qu’un individu en bonne santé fait sans réfléchir mais devenues impossibles aux personnes corpulentes. «Comme croiser les jambes, s’asseoir sur une chaise sans craindre de repartir avec ou acheter des bijoux fantaisie, tous trop petits. Et je passe sur l’habillement, le sport et la peur permanente d’importuner avec une odeur de transpiration.»

Adolescente, Marie-Ange ne connaissait pourtant pas de problème de surpoids. Comme elle vient de le confier publiquement au Matin Dimanche, c’est un viol subi à l’âge de 17 ans qui a tout déclenché. «Mon inconscient me disait: «Si tu deviens grosse, voire obèse, tu seras moins désirable.» Au cours de toutes ces années, j’ai cru bêtement que les kilos me protégeaient.» Le cancer puis la mort d’un père auquel elle était très attachée alors qu’elle n’avait que 21 ans n’ont rien arrangé. Dix ans plus tard, le désir inassouvi d’une seconde maternité pousse plus loin encore ce cycle infernal. «A la suite de nombreuses injections d’hormones, j’ai pris 30 kilos.»

Déprimée, elle n’a plus la volonté de s’astreindre à un régime. Jusqu’au jour où le diagnostic s’abat comme un coup de marteau sur sa tête: obésité morbide. «Dans morbide, il y a mort. J’étais paniquée, terrorisée. Le mot tournait en boucle dans ma tête. C’est ce qui a provoqué le déclic.»

UNE REVANCHE SUR L’ADVERSITÉ

Après des mois de réflexion et de préparation, Marie-Ange se fait poser un by-pass. Malgré des douleurs et des problèmes postopératoires persistants, le résultat est au rendez-vous. En treize mois, elle fond de 60 kilos. Enthousiaste, elle vit cette expérience comme une revanche sur l’adversité. Mais la partie n’est pas gagnée pour autant. A bout de forces, rongée par la douleur, elle est hospitalisée d’urgence le 1er août 2008, pour une occlusion intestinale. «Quelques heures de plus et j’y passais», selon les médecins. Plus tard, elle subira encore une chirurgie réparatrice, histoire d’éliminer un surplus de peau qui déforme sa poitrine. Une addition d’épreuves qui ne la ferait pas changer d’avis sur le bien-fondé de l’opération. «L’obésité entraîne trop de souffrances physiques et morales.»

Aujourd’hui, la maman d’Alexandre, le fils unique du couple, a repris une dizaine de kilos. «Je navigue autour des 90. La préménopause me joue des tours. Ça aussi, c’est un sujet tabou», estime-t-elle. Un autre sujet, un autre combat peut-être pour cette féministe assumée…

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«La graisse ne fond pas par magie»

Jean Rouiller est sous le choc. Jusqu’à ce qu’il les ressorte de son album, il n’avait plus revu les photos prises de lui avant son opération, en mai 2007. «Je me demande comment j’ai fait pour vivre dans cet état», s’interroge ce cadre de la Poste, penché sur les images. Jean, un solide jeune homme de 1 m 81, n’a que 23 ans lorsqu’il entre à l’hôpital pour un by-pass. Il pèse 170 kilos, ce qui lui confère un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 45. Une obésité morbide dont les prémices remontent à l’enfance. A 4 ans, Jean est déjà un gamin dodu; à 15 ans, il franchit la barre des 100 kilos. Rien n’y fait. D’un régime à l’autre, il reprend plus de poids qu’il n’en a perdu. «Je n’étais jamais rassasié. Je ne ressentais plus d’effet de satiété. J’ai fini par baisser les bras.» Même si le regard des gens ne l’affecte pas plus que ça et que son intégration sociale se passe sans trop de heurts, son quotidien devient un enfer. Son métier de facteur l’épuise, les filles ne lui prêtent guère d’attention et ses loisirs sont réduits au strict minimum. Pas de sport, pas de voyage – «J’aurais dû payer deux places dans les avions» –, pas de cinéma, à cause de la dimension des sièges. Surtout, on lui décèle un prédiabète et de l’hypertension artérielle qui l’expose à court terme à des problèmes cérébraux ou cardiovasculaires.

«JE SUIS NÉ LE 23 MAI 2007»

Pour lui, le by-pass s’impose comme une nécessité vitale. Il s’y prépare avec tout le sérieux que réclame cette intervention, sur le plan psychologique notamment. «Soyons clair: le by-pass n’est pas une baguette magique qui fait fondre vos kilos comme par enchantement mais juste un outil de travail au service de la personne qui a le choix de l’utiliser à bon escient ou pas, selon sa volonté.» Malgré les problèmes nutritionnels qu’il connaît (difficulté à gérer la quantité d’aliments, vomissements, etc.), Jean s’accroche et perd 10 kilos par mois. En septembre, il monte pour la première fois sur un vélo de course, son rêve de gosse; en mars 2008, il tombe à 70 kilos. «Je ne mangeais plus rien. J’étais hanté par la peur de reprendre du poids. Après avoir bu un verre d’eau, je montais sur la balance. Je suis passé à deux doigts de l’hospitalisation.»

Quatre ans après avoir subi une chirurgie réparatrice pour le ventre et la poitrine qui l’a beaucoup fait souffrir, Jean Rouiller dit s’éclater dans son job de responsable d’un office postal, dans ses loisirs (3000 kilomètres de vélo par année) et dans sa vie en général. «Sur mon acte de naissance figure la date du 14 novembre 1984. Mais, en réalité, c’est le 23 mai 2007 que je suis né…»

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Dans une étude publiée récemment, la Caisse nationale d’Assurance maladie prétend décrypter dans le détail l’offre de soin en matière de chirurgie de l’obésité. Mais ne pipe mot sur les tarifs parfois très élevés pratiqués par les chirurgiens. L’Initiative a souhaité réparer cet « oubli ».

Paris, jeudi 21 février, il est 9h30. Le point presse d’information mensuel de l’Assurance maladie démarre avec pour premier sujet les résultats d’une étude « approfondie de la chirurgie de l’obésité analysant à la fois les patients concernés, les pratiques et l’offre de soins ».

Tout, donc, ce que les journalistes ont toujours voulu savoir sur le sujet, la Caisse nationale d’Assurance maladie (Cnam) va leur révéler. Profil des patients opérés, évolution dans le temps des pratiques chirurgicales, disparités géographiques, la Cnam a passé au crible tous les aspects de cette intervention à l’exception… de ce qu’elle coûte aux patients.

La chirurgie de l’obésité donne pourtant lieu à des tarifs très fréquemment supérieurs – et de loin – à ceux servant de base à la Sécu pour calculer ses remboursements. Comptez en moyenne pour les trois interventions les plus pratiquées dans les établissements privés environ 850 € au-delà du montant pris en charge par la collectivité (entre 400 et 475 € selon l’intervention).

Une étude incomplète

Prétendre décrypter l’offre de soin sans aborder la question du coût pour le patient, il fallait oser… Cette omission est l’évidente traduction de « la volonté de la Cnam de ne pas trop insister sur LE sujet qui fâche dans un contexte de fortes tensions avec les médecins », persifle une mauvaise langue.

De fait, suite à l’adoption de l’avenant à la convention médicale sensé mettre un peu d’ordre dans les pratiques tarifaires des spécialistes, la profession est particulièrement chatouilleuse sur la question. Régulièrement au charbon avec les syndicats pour discuter la mise en musique de cet avenant, la Cnam aurait donc préféré ne pas attiser leur colère en omettant d’attirer l’attention de la presse sur des tarifs parfois hallucinants ?

L’Initiative transparence santé déplore que cette information soit passée à la trappe et a souhaité réparer cet oubli. Comment ? Grâce à la base de l’Agence technique de l’information hospitalière (ATIH) disponible en libre accès sur son site. Cette base de données contient toutes les informations tarifaires relatives aux actes pratiqués en 2011 dans les cliniques privées. Elle est accessible depuis le mois de novembre sur le site de l’ATIH.

De fortes disparités tarifaires

Nous avons passé au crible chaque région afin d’identifier les montants de dépassements ainsi que leur fréquence pour les trois interventions les plus souvent pratiquées (pose d’anneau, by-pass gastrique et gastrectomie). Les résultats de cette étude complémentaire sont disponibles sous la forme de tableaux intéressant respectivement chacune des trois principales interventions  (pose d’anneau gastrique, by pass et gastrectomie). Chacun de ces tableaux a été l’objet d’une mise en scène cartographique à consulter.

 

Dans son étude, l’Assurance maladie pointe d’importantes disparités géographiques quant aux techniques utilisées. En Bretagne, par exemple, les chirurgiens ont majoritairement recours au by-pass gastrique (67 % pour une moyenne nationale à 31 %) alors que leurs confrères limousins préfèrent à 92 % la gastrectomie (moyenne nationale : 44%).

Ces écarts, on les retrouve aussi sur les tarifs pratiqués. C’est ainsi que le patient résidant en Aquitaine à qui le chirurgien propose la pose d’un anneau gastrique se verra facturer dans 85% des cas la modique somme de 1579 € en plus du tarif Sécu. A quelques encablures de là, en Midi-Pyrénées, le montant du dépassement moyen est près de quatre fois moindre (462 €) et ne s’applique que pour 35 % des interventions.

Plus de transparence s’impose

Autre exemple, celui de la gastrectomie qui en Île-de-France est facturée jusqu’à 3000 euros, là où les chirurgiens exerçant dans le Limousin ne dépassent jamais 600 €. C’est quand même dommage d’avoir privé les médias d’informations de ce tonneau.

Quelques heures d’extractions dans les bases de données de l’ATIH et l’achat d’une boîte de crayons de couleurs auront été les seuls investissements nécessaires à la publication de ces informations. Puisque c’est si facile, de quoi se plaint l’Initiative ?

D’abord, si cette étude s’inspire de données publiques effectivement disponibles en libre accès, elle aurait été impossible à mener il y a quelques mois encore. Longtemps l’ATIH a refusé de fournir les informations relatives aux pratiques tarifaires des médecins dans les cliniques privées. Il aura fallu que le magazine 60 millions de consommateurs exerce une amicale pression auprès de l’agence pour faire sauter les verrous.

L’Open data, c’est bon pour la santé

Les données contenues dans la base de l’ATIH sont par ailleurs incomplètes puisqu’elle se limitent aux actes réalisés au moins 20 fois et dans au moins deux cliniques. Impossible donc pour l’usager d’obtenir de l’information établissement par établissement. Dans les territoires (régions ou départements) où une intervention est peu pratiquée ou bien ne l’est que dans un seul établissement, l’information n’est par ailleurs pas disponible. Ceci explique que notre étude comporte quelques « trous », (aucune donnée par exemple pour la Franche Comté) et ne permet pas d’offrir un panorama complet des tarifs pratiqués en région.

L’étude qu’a menée l’Initiative n’en soulève pas moins certaines questions. Que penser de ces importantes variations tarifaires ? Certains dépassements sont-ils abusifs ? N’y aurait-il pas matière pour les autorités sanitaires ou le Conseil national de l’Ordre des médecins à sévir ? L’Initiative transparence santé laisse aux lecteurs le soin de se faire sa propre idée.

Notre crédo n’est pas de répondre à ces questions. Il est de rappeler qu’un partage plus large de l’information santé dont disposent les pouvoirs publics français doit être mis en place afin que les citoyens bénéficient d’une information de qualité.

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La caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) vient d’analyser les pratiques et la pertinence de la chirurgie de l’obésité. 550 000 personnes en France, soit 1,2 % de la population, souffrent d’une obésité morbide, c’est-à-dire avec une IMC supérieur ou égal à 40 Kg/m2. Or, la chirurgie de l’obésité est en plein essor : le nombre d’interventions a doublé entre 2006 et 2011 pour atteindre 30 000 cette année-là.

Selon la Cnam, 8 patients opérés sur 10 sont des femmes, âgées en moyenne de 39 ans, 7 femmes sur 10 et 8 hommes sur 10 souffraient d’une obésité morbide, 700 patients de moins de 20 ans ont été opérés dans l’année, les comorbidités sont fréquentes. Ainsi, un patient opéré sur 4 est atteint d’un HTA, 1 sur 10 est traité pour diabète, asthme ou BPCO, pour hypercholestérolémie ou est appareillé pour syndrome d’apnées du sommeil.

Sur le plan des techniques chirurgicales utilisées, la CNAM note que la pose d’un anneau gastrique ajustable, technique réversible et de référence en 2006, a reculé et ne correspond plus qu’à 25 % des interventions ; les techniques de réduction de l’estomac ou sleeve gastrectomie et by pass, peu pratiquées en 2006, représentent aujourd’hui 75 % des interventions. La caisse nationale a également noté de fortes disparités entre régions et entre établissements, non corrélées avec la prévalence de l’obésité en France. Ainsi, le recours à la chirurgie est très élevé en PACA ou en Languedoc-Roussillon, alors que la prévalence de l’obésité y est faible par exemple. Par ailleurs, 33 établissements sur 426 réalisent 35 % des interventions, et le type de technique utilisé varie selon les régions et les établissements. “Ce qui pose la question du choix éclairé de la technique chirurgicale proposée au patient”, note la CNAM.

La caisse nationale propose plusieurs actions afin d’encadrer le développement de cette chirurgie : promouvoir la prise en charge médicale de l’obésité, actualiser les référentiels de bonne pratique en chirurgie de l’obésité, en particulier chez les jeunes patients, favoriser la labellisation des centres susceptibles de prendre en charge les jeunes (avec le but final avoué de placer toutes les interventions sur mineurs sous entente préalable). Et enfin, mettre en place une cohorte de suivi des patients opérés de tous âges, afin d’évaluer dans la durée, le bénéfice/risque de cette chirurgie.

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A travers une vidéo de 27 minutes, l’émission in vivo nous permet au travers de témoignages d’appréhender l’expérience d’une équipe qui a opté chirurgicalement pour le by-pass et l’anneau gastrique.

Cliquez sur le lien ci-dessous pour voir la vidéo :

in vivo, l’intégrale experience du CHU de Lille

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En matière d’obésité, bien des croyances infondées sont en circulation. Il en est même certaines, figurant au rang de mythes, qui ont la vie dure en dépit de preuves du contraire. Il y a heureusement aussi des faits, sur lesquels s’appuyer, pour donner des lignes de conduite en individuel ou en santé publique.

En s’appuyant sur une analyse de la littérature scientifique, Krista Casazza et coll. ont identifié sept mythes, six croyances et neufs faits prouvés, relatifs à l’obésité.

Les mythes sont présentés avec les preuves de leur réfutation.

l’hypothèse : « Établissons des buts réalistes de perte de poids, ce qui permet d’obtenir un meilleur résultat », il n’y a en effet pas d’association négative entre des buts ambitieux et le bon résultat d’un programme.

L’adage : « Mieux vaut des petites pertes des poids progressives qu’un amaigrissement rapide et important » ne se vérifie pas dans les méta-analyses, les probabilités de succès à long terme étant équivalentes.

« On doit vérifier que le patient est prêt à s’engager dans un régime », est au minimum superflu ; par définition, un sujet choisissant d’intégrer un programme de perte de poids est déjà prêt.

Un autre mythe très prévalent est celui de « L’allaitement maternel protège l’enfant de l’obésité ». Les observations sont en train de casser ce mythe. Par exemple, chez une cohorte de 13 000 enfants suivis pendant plus de 6 ans, la preuve n’est pas apparue.

Enfin, « Un acte sexuel permet de brûler de 100 à 300 kcal pour chacun des participants ». Il n’en est rien, les auteurs calculent que l’excès d’énergie dépensé est d’environ 14 kcal (l’équivalent d’une marche à pied rapide pendant 6 minutes, durée moyenne d’un acte sexuel).

Les faits.

– Il y a des faits sur lesquels nous pouvons nous appuyer avec une confiance raisonnable. Ces faits vont être utiles pour élaborer des recommandations en clinique individuelle ou en santé publique.

« la génétique ne fait pas tout, les modifications de l’environnement sont efficaces »,

« l’exercice physique, s’il ne fait pas nécessairement perdre du poids, aide au maintien de la santé »,

« la poursuite des mesures qui ont permis une perte de poids, maintient cette perte »,

« chez les enfants en surpoids, l’implication de la famille et des parents est d’une grande efficacité »,

« chez des patients bien choisis, la chirurgie bariatrique permet une réduction pondérale à long terme et offre une réduction du risque de diabète ainsi que de la mortalité. »

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