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chirurgie de l’obésité

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A travers une vidéo de 27 minutes, l’émission in vivo nous permet au travers de témoignages d’appréhender l’expérience d’une équipe qui a opté chirurgicalement pour le by-pass et l’anneau gastrique.

Cliquez sur le lien ci-dessous pour voir la vidéo :

in vivo, l’intégrale experience du CHU de Lille

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En matière d’obésité, bien des croyances infondées sont en circulation. Il en est même certaines, figurant au rang de mythes, qui ont la vie dure en dépit de preuves du contraire. Il y a heureusement aussi des faits, sur lesquels s’appuyer, pour donner des lignes de conduite en individuel ou en santé publique.

En s’appuyant sur une analyse de la littérature scientifique, Krista Casazza et coll. ont identifié sept mythes, six croyances et neufs faits prouvés, relatifs à l’obésité.

Les mythes sont présentés avec les preuves de leur réfutation.

l’hypothèse : « Établissons des buts réalistes de perte de poids, ce qui permet d’obtenir un meilleur résultat », il n’y a en effet pas d’association négative entre des buts ambitieux et le bon résultat d’un programme.

L’adage : « Mieux vaut des petites pertes des poids progressives qu’un amaigrissement rapide et important » ne se vérifie pas dans les méta-analyses, les probabilités de succès à long terme étant équivalentes.

« On doit vérifier que le patient est prêt à s’engager dans un régime », est au minimum superflu ; par définition, un sujet choisissant d’intégrer un programme de perte de poids est déjà prêt.

Un autre mythe très prévalent est celui de « L’allaitement maternel protège l’enfant de l’obésité ». Les observations sont en train de casser ce mythe. Par exemple, chez une cohorte de 13 000 enfants suivis pendant plus de 6 ans, la preuve n’est pas apparue.

Enfin, « Un acte sexuel permet de brûler de 100 à 300 kcal pour chacun des participants ». Il n’en est rien, les auteurs calculent que l’excès d’énergie dépensé est d’environ 14 kcal (l’équivalent d’une marche à pied rapide pendant 6 minutes, durée moyenne d’un acte sexuel).

Les faits.

– Il y a des faits sur lesquels nous pouvons nous appuyer avec une confiance raisonnable. Ces faits vont être utiles pour élaborer des recommandations en clinique individuelle ou en santé publique.

« la génétique ne fait pas tout, les modifications de l’environnement sont efficaces »,

« l’exercice physique, s’il ne fait pas nécessairement perdre du poids, aide au maintien de la santé »,

« la poursuite des mesures qui ont permis une perte de poids, maintient cette perte »,

« chez les enfants en surpoids, l’implication de la famille et des parents est d’une grande efficacité »,

« chez des patients bien choisis, la chirurgie bariatrique permet une réduction pondérale à long terme et offre une réduction du risque de diabète ainsi que de la mortalité. »

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L’obésité est un véritable problème de santé publique, cependant elle peut être traitée. La preuve avec Pauline, une Côte-d’Orienne de 25 ans, qui a vu sa vie transformée grâce à une opération.

L’obésité est un sujet difficile à aborder, car cette maladie provoque des complexes et un mal-être chez la personne qui en souffre. De même, pour les malades, le regard des autres est difficile à supporter avec des moqueries, des a priori qui peuvent provoquer des blessures à vie.

Pour en finir avec cette maladie et vivre sa vie pleinement, Pauline Ducatez, 25 ans, a subi une opération, la sleeve gastrectomie, qui lui a permis de perdre 67 kg en 9 mois et demi. Elle intervient désormais à la clinique Bénigne Joly de Talant pour expliquer son vécu à des personnes souhaitant subir ce type d’intervention chirurgicale. Elle a accepté de partager son expérience. « Déjà petite fille j’étais ronde. Mon cadre familial a peut-être provoqué cela, puisque mon père est une personne de forte corpulence. J’ai beaucoup souffert de mon physique lors de mon adolescence, avec le regard des autres, les moqueries. Mais même à mon âge, avant mon opération c’était très difficile à vivre. Les gens se retournent sur vous, se moquent. Ils ont des a priori, ils pensent qu’on est gros car on mange trop. Je pesais 138 kg avant de subir l’opération, j’avais également beaucoup de difficulté pour m’habiller. Pour travailler c’est aussi un problème, si on veut être vendeuse et que l’on ne peut pas mettre les vêtements que l’on vend c’est compliqué. Rien que pour monter des escaliers, j’avais beaucoup de mal, cela m’a donc fermé des portes. J’ai aussi eu une petite fille et la grossesse a été plutôt compliquée à cause de mon poids à l’époque. »

Ayant entendu parler de certaines interventions chirurgicales, Pauline a voulu se renseigner. « Je suis allée sur des blogs et des forums qui parlaient d’obésité et des opérations possibles. Là, j’ai pu rencontrer des filles de mon âge qui ont eu le même parcours et un poids similaire au mien. J’ai essayé de savoir ce qui permettait de perdre le plus de kilos. Puis, quelqu’un de mon entourage ayant subi une opération m’a guidée vers un médecin pour connaître la marche à suivre. C’était dur pour ma famille au début, car l’opération n’est pas bénigne et il s’agissait de la première intervention chirurgicale pour moi. Mais pour ma petite fille et avec les témoignages sur les forums de toutes ces filles qui ont pu avoir une nouvelle vie, je me suis dit qu’il fallait que je passe à l’action. »

« Une libération »

Cela fait désormais 9 mois et demi, qu’elle a subi sa “sleeve”. Pauline pèse désormais 71 kg et se sent beaucoup mieux dans sa peau : « C’est comme une libération. Le corps qui était caché est apparu. C’est moi maintenant. Toutefois, je reste la même dans ma tête. Au début, il a fallu s’adapter au régime que l’on doit suivre. C’est surtout socialement que c’était dur. Mais les gens respectent cela et ne me forcent pas à me resservir ou à faire des excès. Je dois désormais faire attention à mon alimentation à vie, c’est le prix à payer pour être bien dans sa peau. Je ne regrette absolument pas ce que j’ai fait, et maintenant je pense que j’aurais dû le faire plus tôt. Je peux désormais profiter à fond de la vie avec ma fille et mon conjoint. C’était aussi l’occasion de prouver à tous ce dont je suis capable. »

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  •    Diminuer fortement le volume alimentaire et mastiquer efficacement.
  •     Ne pas boire et manger en même temps.
  •     Boire de l’eau en dehors des repas de manière suffisante (min. 1l/jour).
  •     Ingérer de toutes petites bouchées/gorgées.
  •     Augmenter le temps des repas à environ 30 minutes.
  •     Arrêter de manger dès les premières sensations de rassasiement.
  •     Sélectionner les aliments de valeur nutritionnelle élevée ainsi que ceux présentant un niveau de satiété naturelle important.
  •     Etre attentif à son comportement alimentaire
  •     Poursuivre l’activité physique débutée en pré-opératoire

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C’est  dans le traitement du diabète de type 2, du fait notamment de la chronicité et du caractère épidémique de cette maladie, que la chirurgie métabolique ouvre des perspectives inédites, éventuellement prometteuses.

L’Académie nationale de Médecine recommande néanmoins la prudence avant de généraliser ce type de procédures.

Les échecs  de la prise en charge médicale du diabète de type 2 sont à l’origine de graves complications avec un accroissement de la mortalité et une diminution de la qualité de vie. Elles génèrent aussi d’importantes dépenses de santé.  Depuis quelques années, la chirurgie bariatrique, initialement destinée à traiter les obésités morbides, a fait la preuve de son efficacité métabolique avec une amélioration spectaculaire du diabète et des autres comorbidités. La régression très rapide de l’hyperglycémie après chirurgie paraît liée à divers mécanismes induits par les techniques opératoires modifiant l’anatomie de l’estomac et du tube digestif, dont certains sont indépendants de la perte pondérale.

L’Académie affirme que suffisamment de méta-analyses, d’essais cliniques randomisés et d’études cas- témoins avec les principaux types de chirurgie métabolique, montrent que la chirurgie a une efficacité supérieure aux traitements médicaux de référence sur :

1.         la rémission du diabète de type 2

2.         la réduction d’incidence des nouveaux cas de diabète de type 2

3.         le contrôle glycémique (HbA1c)

4.         le contrôle des facteurs de risque d’événements cardio-vasculaires

D’ores et déjà, l’International Diabetes Federation (qui chapeaute plus de 200 associations nationales du diabète dans plus de 160 pays) pose l’indication de la chirurgie métabolique en première ligne de traitement du diabète de type 2  chez certains patients.

De nouvelles études prospectives, randomisées et suffisamment prolongées, sont encore nécessaires, selon l’Académie avant d’étendre éventuellement les techniques opératoires à des diabétiques présentant un moindre excès pondéral en conseillant plus précocement la voie chirurgicale, en particulier, aux,

·         diabétiques de type 2, mal équilibrés, à risque de complications, malgré un suivi hygiéno–diététique et pharmacologique attentif,

·         adolescents diabétiques de type 2, mal équilibrés, obèses, après exclusion des troubles du comportement alimentaire,

·         femmes obèses en traitement adjuvant pour une procréation médicalement assistée,

·         sujets  présentant un syndrome métabolique avec un risque évolutif vers un diabète et des complications cardiovasculaires.

Recommandations de l’Académie de Médecine avant d’élargir les indications de la chirurgie bariatrique:

·         Créer des centres de référence pour développer un savoir-faire, intégré dans le cadre d’un parcours de soins global et pluridisciplinaire,

·         réunir des données prédictives permettant d’évaluer les chances et les risques de la chirurgie métabolique

·         définir clairement un parcours de soins (quelle chirurgie ? Quel chirurgien? Pour quel patient ? Qui décide de quoi ?  Qui organise le suivi ?).

Ainsi, si la chirurgie métabolique constitue un tournant  décisif dans le traitement et la prise en charge du diabète de type 2, l’Académie privilégie encore la prudence.

Source : Académies nationales de Médecine et de chirurgie chirurgie métabolique & Diabète de type 2

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Une étude scandinave, qui vient d’être publiée, permet d’évaluer la pertinence de ces critères d’éligibilité à une chirurgie de l’obésité.

Kajsa Sjöholm de l’université de Göteborg (Suède) et ses collègues suédois et finlandais ont comparé les données de 2 010 Suédois obèses opérés suivant différentes techniques de chirurgie bariatrique à celles de 2.037 patients comparables non opérés. Parmi les patients opérés, certains ne correspondaient pas aux critères l’éligibilité puisqu’ils n’étaient pas encore en vigueur en Suède.

Les résultats montrent que les facteurs de risque cardiovasculaires tels que le poids, le profil lipidique, la pression artérielle, la glycémie et la sensibilité à l’insuline, se sont significativement améliorés après 10 ans de suivi chez les patients opérés, qu’ils soient ou non éligibles à la chirurgie bariatrique.

De plus, la chirurgie apparaît associée à une baisse de l’incidence du diabète de type 2 après 15 ans de suivi de 67% chez les patients non éligibles et de 73% chez les patients éligibles. « Nos résultats montrent qu’un seuil strict d’IMC a un intérêt limité dans le schéma décisionnel d’une chirurgie bariatrique si l’objectif est de prévenir le diabète et d’améliorer les facteurs de risque cardiovasculaires », concluent les auteurs.

Une précédente étude avait déjà montré que l’efficacité de la chirurgie bariatrique était comparable (au regard de la mortalité, de la survenue d’une maladie cardiovasculaire, d’un cancer ou d’un diabète) quel que soit l’IMC initial.

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Mieux vaut patienter au moins 12 mois entre une chirurgie bariatrique et un projet de grossesse, mettent en garde des obstétriciens américains dans « The Obstetrician and Gynaecologist ».

Certes, une grossesse après chirurgie bariatrique est bien moins risquée qu’en cas d’obésité morbide et plus de 79 % d’entre elles se passent sans problème.

Les complications à type de glissement et de migration d’anneau sont plus fréquentes en cas de grossesse de survenue post-chirurgicale précoce (24 % des grossesses).

Il y a davantage de fausses couches précoces pour les grossesses survenant dans les 18 mois en post-chirurgical par rapport à celles plus tardives (31 % versus 18 %).

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Double bonne nouvelle pour les obèses. La première : une équipe franco-suédoise vient de mettre en évidence le mécanisme moléculaire qui serait en cause dans le développement des complications – diabète et hypertension artérielle – de l’obésité. La seconde, c’est que le phénomène est réversible après une chirurgie par bypass gastrique.

Explications :

Chez un obèse, les adipocytes – autrement dit, les cellules qui stockent les graisses – ont tendance à s’accumuler. Mais pas seulement. Elles grossissent également au point de devenir parfois hypertrophiques. Cet état entraîne de nombreuses perturbations au niveau biologique. Ces dernières sont caractérisées par « une élévation chronique de la production de molécules de l’inflammation ». Elévation qui à son tour, est à l’origine des complications de l’obésité : diabète, hypertension artérielle, athérosclérose ou pathologies hépatiques.

Pour la première fois, une équipe mixte de INSERM (Centre des Cordeliers INSERM, Université Pierre et Marie Curie, Institut de Cardio-métabolisme et Nutrition, Paris) et du Karolinska Institutet de Stockholm (Suède) a mis en évidence le mécanisme moléculaire qui contrôle cette inflammation dans le tissu adipeux. Il prend la forme d’un « complexe de protéines » appelé GPS2/SMRT.

Ces résultats suggèrent « qu’il existe, chez les personnes obèses, une altération du système de régulation des gènes de l’inflammation du tissu graisseux ». Cet état serait réversible après chirurgie de l’obésité. C’est d’ailleurs ce qu’a observé l’équipe franco-suédoise auprès de 36 patients obèses.

« L’inflammation de l’adipocyte au cours de l’obésité pourrait être contrôlée afin de limiter les complications », concluent les auteurs.

Source : INSERM, 10 décembre 2012

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Le chirurgien Patrick Noël souhaite développer la technique « spider sleeve » à la clinique de La Casamance à Aubagne.

Il s’agit de faire une sleeve gastrectomy par une seule incision ombilicale au lieu des 5 trous de trocarts habituels (2 de 5 mm et 3 de 1.2 cm).

Une première en France, réalisée le 20 novembre dernier à la clinique de La Casamance, par le Dr Patrick Noël, sous l’égide du Pr Michel Gagner.

Déjà reconnue comme un centre expérimenté en matière de prise en charge de l’obésité, c’est à la clinique de La Casamance qu’a eu lieu, le 20 novembre 2012, la première intervention de type « spider sleeve », en France.

Le chirurgien Patrick Noël, internationalement connu pour ses compétences en la matière, officiait sous l’égide du professeur Michel Gagner, venu du Canada pour l’occasion, et aux côtés du professeur Jean-Marc Chevallier, président de la société française et francophone de chirurgie de l’obésité et des maladies métaboliques (Soffcomm), ainsi que du professeur David Nocca, directeur scientifique de la Soffcomm.

Cette nouvelle technique, encore peu pratiquée en Europe, présente une évolution par rapport à la « sleeve gastrectomy », qui déjà a quasiment supplanté la pose de l’anneau gastrique.

« Les douleurs post-opératoires seraient moins importantes », explique Patrick Noël, qui ne voit qu’un seul inconvénient à cette nouvelle avancée dans la chirurgie de l’obésité : son coût. Le dispositif à usage unique fabriqué par la société américiane TransEnterix, – dont la forme ferait penser à une araignée, d’où son nom de spider -, représenterait un surcoût de 1 000 € selon le praticien, par rapport à une sleeve « classique », de l’ordre de 6 000 €, et entièrement prise en charge par la Sécurité sociale. « Il est hors de question, pour nous, de faire prendre en charge ce surcoût au patient », indique Patrick Noël, qui réfléchit à une solution pour développer cette innovation à Aubagne.

La technique, qui se fait comme les autres par coelioscopie, pourrait en tout cas avoir de beaux jours devant elle, puisqu’aujourd’hui, sur 400 patients opérés chaque année, le Dr Noël indique ne poser que 5 ou 6 anneaux gastriques. Et le Pr Gagner, « inventeur » de la « spider sleeve », après une centaine de personnes opérées, connaîtrait de bons résultats.

Dr BUENOS : le principe de la Sleeve gastrectomy par un seul trocart était déjà connu mais n’avait pas été suivi à cause des risques majorés d’éventration par l’incision ombilicale qui était plus grande que les orifices de trocart habituels, mais également du fait d’une exposition opératoire de moins bonne qualité.

Peut être que l’instrumentation du Pr GAGNER permettra d’améliorer ces 2 points.

A suivre ……

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France 3 programme une soirée en deux parties sur l’obésité lundi 14 janvier 2013

Lundi 14 janvier 2013 à 20 heures45, France 3 proposera une grande soirée en deux parties sur l’obésité.

La chaîne diffusera en première partie le documentaire “Le combat contre l’obésité” puis en seconde partie “Le parcours de l’espoir”. |

Aujourd’hui, le système de santé français a décidé de réagir en mettant en place dans chaque région des équipes pluridisciplinaires pour combattre ce fléau : médecins, chirurgiens, psychiatres, diététiciennes, éducateurs sportifs, travaillent ensemble pour proposer des solutions adaptées à chaque patient.

L’équipe du film s’est installée pendant plusieurs mois à Angers, l’une des premières villes à s’être organisée en réseau pour lutter contre l’obésité.

Avec le chirurgien Guillaume Bécouarn, les réalisateurs accompagnent le destin de plusieurs patientes dans leur combat contre l’obésité. Il doit faire face aux difficultés et aux douleurs que rencontrent des patientes opérées pour leur obésité. Dans certains cas, il doit réopérer en urgence.

Avec le service pédiatrique du CHU d’Angers, ils accompagnent Johanna pendant son opération et plusieurs mois après. La jeune fille de 17 ans va-t-elle enfin stopper la prise de poids dramatique qui commence déjà à lui poser des problèmes physiques ?

A quelques pas du CHU d’Angers, les caméras se sont installées au centre de réadaptation des Capucins. L’équipe de pédiatrie a mis au point une prise en charge pour sortir des jeunes de l’obésité avant qu’il ne soit trop tard. Mais les mauvaises habitudes sont difficiles à combattre.

Rappelons que le Dr BECOUARN et son équipe chirurgicale assurent la prise en charge chirurgicale des patients suivis par le réseau OSER de Chinon.

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