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sleeve gastrectomy

Définie comme étant un excès de tissu graisseux, l’obésité est une maladie chronique responsable d’un handicap physique, psychique, social et d’une mortalité prématurée (10, 13, 52). En outre, l’obésité est souvent associée à d’autres maladies chroniques (comorbidités) dont elle favorise l’apparition (diabète de type II, dyslipidémie (hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie), hypertension artérielle, syndrome d’apnée du sommeil, certains cancers, …) (65).
En France, l’obésité connaît un développement épidémique (prévalence de 12.4% en 2006) (21). Les coûts directs (2% du budget de la sécurité sociale en 1995 et indirects (improductivité et mortalité prématurée: 120000 décès par an) qui lui sont attribués en font un problème de santé publique majeur (40, 41).
L’origine de l’obésité est multi-factorielle et il n’existe pas de traitement étiologique. La finalité du traitement est actuellement une perte de poids substantielle et soutenue (plus de 10 ans), une amélioration voire une disparition de la comorbidité, une bonne qualité de vie (confort alimentaire, resocialisation), un allongement de l’espérance de vie et une moindre charge pour la société et pour les organismes payeurs.

Actuellement, seule une approche multidisciplinaire intégrant un geste chirurgical (programme bariatrique) répond complètement à ce cahier des charges (11, 14, 31, 51, 61).

La Sleeve Gastrectomy (SG) consiste en une résection de la grande courbure de l’estomac et représente la composante restrictive de la dérivation bilio-pancréatique avec duodénal switch (BPD/DS) décrite en 1993 par P. Marceau (35). Donc, la SG n’est pas une nouvelle opération, par contre sa réalisation de façon isolée représente une nouvelle approche chirurgicale de l’obésité. Pour certains, cette gastrectomie longitudinale a une filiation avec la gastroplastie verticale appelée « Magenstrasse and Mill» pratiquée depuis 1992 par Johnston, toutefois dans cette dernière il y a une transsection sans résection de la grande courbure (30).
Les bons résultats obtenus à court terme en termes de perte de poids, en termes de disparition des comorbidités et le taux de complications acceptable, l’imposent dans la panoplie chirurgicale (4.15,16,17, 32, 33, 38, 39, 48). Un premier Symposium International de Consensus a été organisé sur la SG à New York City en octobre 2007 (19).

Sur le plan physiologique, il s’agit d’une intervention restrictive (la satiété est ressentie précocement) et «anorexigène» (les patients ressentent peu la faim) suite à la réduction de la sécrétion de ghrelin (37). D’autres effets sont étudiés : le transit gastrique accéléré (45) et les remarquables résultats sur le diabète qui semblent, à très court terme, égaler ceux du bypass gastrique (62, 64).
Les autres avantages de cette intervention sont : l’absence de problèmes liés au corps étranger des interventions restrictives (pas d’ajustements, pas de glissement ou de migration de la prothèse), l’absence des problèmes liés aux interventions malabsorptives (pas de dumping syndrome, pas de malabsorption) et un geste opératoire relativement simple.

Sur le plan métabolique, il n’y a pas d’hypoalbuminémie majeure, pas de carence en vitamine B12, pas d’anémie, par contre le taux de patients présentant une ferritinémie basse est passé de 4.2% en pré-opératoire à 19.5% à 2 ans; probablement en rapport avec l’aversion présentée par certains patients pour la viande rouge. Les vomissements sont rares après quelques mois.
La calibration de l’estomac est variable selon les auteurs. Le volume de l’estomac résiduel varie entre 60 et 250 ml; il dépend du tube utilisé pour calibrer le manchon (entre 28 et 60 French) et du point de départ pour la résection (entre 2 et 8 cm du pylore). Si une chirurgie malabsorptive est envisagée dans un second temps, surtout pour des patients super obèses, la restriction doit être modérée pour éviter les problèmes de dénutrition (50.56). Pour Baltasar, un grand réservoir antral est un facteur d’échec de cette technique. Il considère que la résection doit débuter au ras du pylore sur une calibration de 34 Fr et que l’estomac résiduel doit mesurer entre 50 et 60 ml. Il propose une resleeve gastrectomy si l’estomac mesure plus de 4 cm de diamètre à la jonction oeso-gastrique (6). Weiner (63) considère qu’une résection emportant un volume gastrique inférieur à 500 ml est prédictive d’un échec. Nous pensons au sein du réseau ROSA comme d’autres (61) qu’une calibration «étroite» sur un tube de Faucher de 36 Fr avec une dissection du pilier gauche du diaphragme et une résection complète du fundus prévient les dilatations et représente la SG idéale, mais nous débutons la résection gastrique dans le prolongement des nerfs de Latarjet pour maintenir une fonction antrale.

Les inconvénients et les complications de cette intervention sont :
– Le caractère irréversible de la résection gastrique (discutable)
– Le risque hémorragique sur la tranche de section. Ce risque peut être réduit en doublant l’agrafage par un surjet, soit en utilisant de la colle de fibrine ou du Seamguard® bio resorbable Gore (16,63). L’utilisation de renfort en péricarde bovin Peristrips® (Synovis) s’est compliquée de migration intra gastrique (15) Actuellement, nous préférons appliquer du Surgicel fibrillaire et ne partons qu’après avoir obtenu une hémostase complète.
Des hémorragies ont également été décrites par traumatisme splénique, par lacération hépatique et sur orifice de trocart (4.27).
Le risque fistuleux dont le taux est habituellement inférieur à 5 % pour une chirurgie primaire, peut atteindre plus de 10% (64) lorsqu’il s’agit d’une chirurgie secondaire (44) (après anneau). Les fistules surviennent essentiellement à la jonction oeso-gastrique au ras du pilier gauche du diaphragme. Les tests d’étanchéité per opératoires, au bleu de méthylène ou par insufflation d’air, doivent-être réalisés, mais ils ne révèlent pas toujours les fistules qui peuvent se déclarer lors de la réalimentation entre le second et le 5,eme jour ou même plus tardivement à la 3ieme semaine : un cas dans la série de Weiner (63) et I cas dans la série de Silecchia (59 ).
La présentation des fistules est soit sur un mode discret et peu inquiétant surtout lorsqu’elles sont tardives, elles répondent habituellement au traitement antibiotique et à l’alimentation parentérale (59), soit sur un mode beaucoup plus alarmant avec une tachycardie (> 120/min) non expliquée par la déshydratation ou la douleur, la tachypnée (>20/min), une diminution du murmure vésiculaire basal gauche, une douleur lombaire gauche ou une douleur de l’hypochondre gauche, une hyperthermie, une augmentation progressive de la leucocytose et de la PCR avec souvent une chute du taux d’albumine sérique qui imposent une révision chirurgicale diagnostique et thérapeutique. Ces fistules peuvent se compliquer d’une collection/abcès sous phrénique, d’un épanchement pleural réactionnel, d’une fistulisation dans la plèvre et dans le poumon, d’un faux anévrysme (infectieux) de l’artère splénique avec possibilité d’hémorragie cataclysmique (1 cas). Les explorations para cliniques notamment pour exclure une embolie pulmonaire ne doivent pas différer une révision chirurgicale même si le transit aux hydro-solubles réalisé habituellement à J1 ou à J2 est négatif. Pour notre part, au sein du réseau ROSA de Béziers, nous recherchons systématiquement les fistules en faisant un scanner thoraco-abdominal avec opacification gastrique au 3°jour post-opératoire.
La priorité dans la prise en charge des complications fistuleuses est la sécurité du patient. Si la fistule n’est pas correctement drainée, une recoelioscopie s’impose avant que n’apparaisse un sepsis profond avec défaillance multi-viscérale. La suture gastrique est souvent inefficace. Nous réalisons habituellement un débridement des fausses membranes, un lavage abondant, un drainage au contact de la fistule pour créer une fistule entéro-cutanée et, compte tenu de la longue durée d’évolution, se pose la question d’une jéjunostomie d’alimentation de façon à maintenir le patient dans un état nutritionnel satisfaisant. Si l’évolution est longue, plus de 3 semaines,des stents couverts auto expansibles peuvent ête posés (18. 20. 58), des anses de Roux drainant la fistule (7) et des gastrectomies ont été réalisés pour traiter des fistules chroniques (57).
Le mécanisme et les facteurs favorisant ces fistules restent à préciser; les problèmes techniques liés aux agrafes et à l’agrafage sont au premier plan avec l’épaisseur des tissus et leur vascularisation. La durée d’évolution de ces fistules peut se comprendre par la résistance qu’oppose l’étroit et long manchon gastrique à l’écoulement des aliments, à fortiori, s’il y a une sténose distale.
La prévention des complications fistuleuses repose sur le respect des principes d’utilisation du matériel de viscérosynthèse: utilisation du matériel d’agrafage et des agrafes selon les normes préconisées par les fabricants (agrafes verte ou bleues Endo GIA Covidien), respect d’un temps de compression des tissus avant l’agrafage, évitement des croisements d’agrafes, dissection préservant une bonne vascularisation (2). Le risque d’ischémie gastrique est réel (29). Il est possible que le calibrage de la sleeve sur un tube de Faucher de faible diamètre (36 Fr et moins) favorise les fistules. Il a été proposé de déporter le dernier coup d’agrafage vers la grande courbure pour éviter d’empiéter sur l’œsophage.
Des désagrafages peuvent être observés en per opératoire surtout dans la portion antrale de l’estomac. Ils seront traités par un surjet si un nouvel agrafage risque de rétrécir le manchon.
-Les sténoses gastriques : leur fréquence est comprise entre 0,7 et 4% (17,27,36). Consécutives à un agrafage trop proche de l’incisure ou à un surjet doublant l’agrafage, elles sont parfois transitoires et en rapport avec un œdème ou un hématome. Elles peuvent retarder la cicatrisation d’une fistule proximale et, en théorie, favoriser une dilatation tardive d’amont avec présence d’un reflux gastrique, perte de poids insuffisante ou reprise de poids. Elles sont parfois traitées par une dilatation endoscopique (27.36), la séromyotomie d’élargissement est une autre possibilité (18).
– La dilatation du manchon gastrique est vraisemblablement plus fréquente si la calibration a été large (63). Une poche gastrique proximale large avec un aspect en entonnoir ou un aspect de diverticule gastrique proximal est le résultat d’une dissection et d’une résection incomplète du fundus. Ces aspects se rencontrent plus souvent dans les ré-interventions après gastroplastie par anneau (8). Le devenir de dissections incomplètes est inconnu, mais on peut craindre une dilatation progressive de la portion proximale de l’estomac et une reprise de poids. Langer (38) a décrit un cas ou après une résection incomplète du fundus le taux de ghrelin n’a pas chuté en post opératoire et après un amaigrissement modéré le patient a récupéré son poids de départ. Des re-sleeve gastrectomies ont été pratiquées avec de bons résultats chez des patients reprenant du poids notamment après BPD/DS alors que l’estomac avait été calibré avec un tube de 60-FR (25), mais aussi pour des SG isolées (6).
– La reprise de poids ou la perte de poids insuffisante : Ce n’est pas une complication, mais le lot de toute chirurgie restrictive. Néanmoins la perte de poids obtenue avec une ISG est à court terme supérieur au ballon intra gastrique (46), comparable à celle du bypass (38) et à 3 ans supérieur à celle obtenue avec l’anneau de gastroplastie (29). Toutefois, l’ISG reste une chirurgie essentiellement restrictive et, comme pour toute chirurgie restrictive, les résultats à moyen et à long terme dépendent de plusieurs facteurs. La dilatation progressive de l’estomac ne nous parait pas l’élément principal : ces dilatations sont rares et des amaigrissements importants sont obtenus avec des calibrations relativement larges de 48-Fr (38). Les reprises de poids sont davantage liées à l’ingestion d’aliments caloriques de consistance molle ou liquide (61) et, au manque d’activité physique adaptée à la surcharge pondérale. Dès lors s’il y a un manque de collaboration du patient ou une impossibilité pour lui de s’astreindre à des changements radicaux dans la qualité de son alimentation et dans son activité physique, pour autant qu’il accepte un nouveau risque opératoire et un suivi métabolique avec la prise quotidienne de suppléments vitaminiques et en micro éléments, un geste malabsorptif additionnel (by-pass) peut lui être proposé.
– Le reflux gastro-oesophagien. Cette intervention à la réputation de favoriser le reflux gastro-oesophagien (RGO) en supprimant le système anti-reflux. En fait, il est vrai que précocement, certains patients (± 20%) se plaignent de l’apparition d’un reflux qui répond habituellement à la prise d’inhibiteurs de la pompe à proton. Toutefois ce problème apparu en post opératoire peut parfois s’amender après la phase d’amaigrissement ; d’autre part, certains patients porteurs d’un reflux traité en pré-opératoire sont améliorés ou signalent la disparition du reflux et stoppent tout traitement IPP après la SG (29, 63). En cas de RGO sévère, un by- pass gastrique peut-être réalisé (25). Une hernie hiatale de moins de 5 cm n’est pas une contre indication à cette chirurgie, pour les hernies plus volumineuses certains préfèrent un bypass gastrique (18).
– La rhabdomyolyse n’est pas spécifique à ce type d’opération, elle dépend de la durée opératoire (24).
– Des mucocèles ont été décrits pour des SG après gastroplastie verticale calibrée (VBG) lorsque l’agrafage de la SG double latéralement l’agrafage de la VBG (3, 55).

Conclusion :
La SG occupe une place croissante en chirurgie bariatrique

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Articles en rapport

Sur les 43 732 adultes opérées dans 39 cliniques du Michigan entre 2006 et 2013, on remarque que la Sleeve gastrectomy qui représentait 6 % de l’ensemble des procédures en 2008, représente 67,3 % en 2013.

Durant la même période, le by-pass qui représentait 58 % de l’ensemble des procédures en 2008, ne représente plus que 27,4 % en 2013.

Les anneaux gastriques ajustables qui représentaient 34,5 % des procédures au début, ne représentent plus que 4,6 % des procédures en 2013.

On note les mêmes tendances en France.

 

Articles en rapport

Le chirurgien Patrick Noël souhaite développer la technique « spider sleeve » à la clinique de La Casamance à Aubagne.

Il s’agit de faire une sleeve gastrectomy par une seule incision ombilicale au lieu des 5 trous de trocarts habituels (2 de 5 mm et 3 de 1.2 cm).

Une première en France, réalisée le 20 novembre dernier à la clinique de La Casamance, par le Dr Patrick Noël, sous l’égide du Pr Michel Gagner.

Déjà reconnue comme un centre expérimenté en matière de prise en charge de l’obésité, c’est à la clinique de La Casamance qu’a eu lieu, le 20 novembre 2012, la première intervention de type « spider sleeve », en France.

Le chirurgien Patrick Noël, internationalement connu pour ses compétences en la matière, officiait sous l’égide du professeur Michel Gagner, venu du Canada pour l’occasion, et aux côtés du professeur Jean-Marc Chevallier, président de la société française et francophone de chirurgie de l’obésité et des maladies métaboliques (Soffcomm), ainsi que du professeur David Nocca, directeur scientifique de la Soffcomm.

Cette nouvelle technique, encore peu pratiquée en Europe, présente une évolution par rapport à la « sleeve gastrectomy », qui déjà a quasiment supplanté la pose de l’anneau gastrique.

« Les douleurs post-opératoires seraient moins importantes », explique Patrick Noël, qui ne voit qu’un seul inconvénient à cette nouvelle avancée dans la chirurgie de l’obésité : son coût. Le dispositif à usage unique fabriqué par la société américiane TransEnterix, – dont la forme ferait penser à une araignée, d’où son nom de spider -, représenterait un surcoût de 1 000 € selon le praticien, par rapport à une sleeve « classique », de l’ordre de 6 000 €, et entièrement prise en charge par la Sécurité sociale. « Il est hors de question, pour nous, de faire prendre en charge ce surcoût au patient », indique Patrick Noël, qui réfléchit à une solution pour développer cette innovation à Aubagne.

La technique, qui se fait comme les autres par coelioscopie, pourrait en tout cas avoir de beaux jours devant elle, puisqu’aujourd’hui, sur 400 patients opérés chaque année, le Dr Noël indique ne poser que 5 ou 6 anneaux gastriques. Et le Pr Gagner, « inventeur » de la « spider sleeve », après une centaine de personnes opérées, connaîtrait de bons résultats.

Dr BUENOS : le principe de la Sleeve gastrectomy par un seul trocart était déjà connu mais n’avait pas été suivi à cause des risques majorés d’éventration par l’incision ombilicale qui était plus grande que les orifices de trocart habituels, mais également du fait d’une exposition opératoire de moins bonne qualité.

Peut être que l’instrumentation du Pr GAGNER permettra d’améliorer ces 2 points.

A suivre ……

Articles en rapport

Cliquez sur le lien ci dessous pour voir son témoignage :

sleeve gastrectomy pour obésité

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72 patients ont eu une sleeve gastrectomy à la Clinique Jeanne d’Arc de Chinon par le Dr BUENOS entre Juin 2010 et Mai 2012.

Résultats de la Sleeve gastrectomy vers 1 an et demi des 9 patients revus et qui ont été opérés et pris en charge dans le réseau ROSA :

perte de poids moyenne à 18 mois de l’intervention par rapport au poids de début de prise en charge au sein du réseau ROSA Chinon : 35 kg (avec des extrèmes allant de 16,7 kg à 60,1 kg)

Au début de leur prise en charge au sein du réseau ROSA Chinon, le poids des patients allait de 95 kg à 175 kg

Au 18° mois post-opératoire, le poids des patients allait de 65 kg à 118,3 kg.

La patiente qui pesait 65 kg avait un poids initial de 96 kg ; celle qui pesait 118,3 kg avait un poids initial de 175 kg.

La plus importante perte de poids mesurée au dix huitième mois post-opératoire était de 60,1 kg pour une patiente pesant initialement 175 kg.

La perte de poids la moins importante mesurée au sixième mois post-opératoire était de 16,7 kg pour une patiente pesant initialement 135 kg.

Articles en rapport

72 patients ont eu une sleeve gastrectomy à la Clinique Jeanne d’Arc de Chinon par le Dr BUENOS entre Juin 2010 et Mai 2012.

Résultats de la Sleeve gastrectomy vers 1 an des 11 patients revus et qui ont été opérés et pris en charge dans le réseau ROSA :

perte de poids moyenne à 12 mois de l’intervention par rapport au poids de début de prise en charge au sein du réseau ROSA Chinon : 36,2 kg (avec des extrèmes allant de 18,6 kg à 63,1 kg)

Au début de leur prise en charge au sein du réseau ROSA Chinon, le poids des patients allait de 95 kg à 175 kg

Au 12° mois post-opératoire, le poids des patients allait de 57,6 kg à 119,6 kg.

La patiente qui pesait 57,6 kg avait un poids initial de 98 kg ; celle qui pesait 119,6 kg avait un poids initial de 175 kg.

La plus importante perte de poids mesurée au douzième mois post-opératoire était de 63,1 kg pour une patiente pesant initialement 165 kg.

La perte de poids la moins importante mesurée au douzième mois post-opératoire était de 18,6 kg pour une patiente pesant initialement 96,1 kg.

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Résultats de la Sleeve gastrectomy vers 9 mois des 17 patients revus et qui ont été opérés et pris en charge dans le réseau ROSA :

perte de poids moyenne à 9 mois de l’intervention par rapport au poids de début de prise en charge au sein du réseau ROSA Chinon : 31,4 kg (avec des extrèmes allant de 17,3 kg à 59 kg)

Au début de leur prise en charge au sein du réseau ROSA Chinon, le poids des patients allait de 87,3 kg à 175 kg

Au 9° mois post-opératoire, le poids des patients allait de 62,5 kg à 126 kg.

La patiente qui pesait 62,5 kg avait un poids initial de 87,3 kg ; celle qui pesait 126 kg avait un poids initial de 175 kg.

La plus importante perte de poids mesurée au 9° mois post-opératoire était de 59 kg pour une patiente pesant initialement 165 kg.

La perte de poids la moins importante mesurée au 9° mois post-opératoire était de 17,3 kg pour une patiente pesant initialement 135 kg.

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Résultats de la Sleeve gastrectomy vers 6 mois des 26 patients revus et qui ont été opérés et pris en charge dans le réseau ROSA :

perte de poids moyenne à 6 mois de l’intervention par rapport au poids de début de prise en charge au sein du réseau ROSA Chinon : 32,3 kg (avec des extrèmes allant de 13,6 kg à 63,2 kg)

Au début de leur prise en charge au sein du réseau ROSA Chinon, le poids des patients allait de 84.6 kg à 185 kg

Au 6° mois post-opératoire, le poids des patients allait de 60,7 kg à 135,3 kg.

La patiente qui pesait 60,7 kg avait un poids initial de 98 kg ; celle qui pesait 135,3 kg avait un poids initial de 175 kg.

La plus importante perte de poids mesurée au sixième mois post-opératoire était de 63,2 kg pour une patiente pesant initialement 180 kg.

La perte de poids la moins importante mesurée au sixième mois post-opératoire était de 13,6 kg pour une patiente pesant initialement 135 kg.

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Résultats de la Sleeve gastrectomy vers 3 mois des 41 patients revus et qui ont été opérés et pris en charge dans le réseau ROSA :

perte de poids moyenne à 3 mois de l’intervention par rapport au poids de début de prise en charge au sein du réseau ROSA Chinon : 22,1 kg (avec des extrèmes allant de 9,6 kg à 42,5 kg)

Au début de leur prise en charge au sein du réseau ROSA Chinon, le poids des patients allait de 84.6 kg à 180 kg

Au 3° mois post-opératoire, le poids des patients allait de 67,8 kg à 139.7 kg.

La plus importante perte de poids mesurée au troisième mois post-opératoire était de 42,5 kg pour une patiente pesant initialement 180 kg.

La perte de poids la moins importante mesurée au troisième mois post-opératoire était de 9,6 kg pour une patiente pesant initialement 135 kg.

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Résultats de la Sleeve gastrectomy vers 1 mois des 58 patients revus et qui ont été opérés et pris en charge dans le réseau ROSA :

perte de poids moyenne à 1 mois de l’intervention par rapport au poids de début de prise en charge au sein du réseau ROSA Chinon : 12.6 kg (avec des extrèmes allant de 3.2 kg à 29.3 kg)

Au début de leur prise en charge au sein du réseau ROSA Chinon, le poids des patients allait de 84.6 kg à 185 kg

Au 1° mois post-opératoire, le poids des patients allait de 78.7 kg à 169.7 kg.

La plus importante perte de poids mesurée au premier mois post-opératoire était de 29.3 kg pour une patiente pesant initialement 180 kg.

La perte de poids la moins importante mesurée au premier mois post-opératoire était de 3,2 kg pour une patiente pesant initialement 150 kg.

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