Dr Patrick BUENOS
L’exercice physique intense réduit la prise alimentaire: une solution contre l’obésité infantile?
« Bouger plus pour manger moins » !
Et si l’exercice physique ne permettait pas seulement d’augmenter sa dépense énergétique mais également de réduire ses apports? C’est ce que suggèrent les résultats du Laboratoire Clermontois AME2P (en collaboration avec le Laboratoire de Nutrition Humaine) mettant en avant l’effet anorexigène de l’exercice intense, qui diminue les apports énergétiques des adolescents sans affecter leurs sensations de faim.
Dans les années 1950, Mayer et al. ont souligné une possible interaction entre activité physique et prise énergétique. D’après eux, la prise énergétique d’un individu est régulée de manière si fine que la dépense énergétique induite par la pratique physique est compensée par une prise alimentaire. Depuis, de nombreuses études se sont intéressées au sujet et ont montré qu’il n’existe pas de réponse compensatoire aussi finement régulée, mais ces travaux insistent néanmoins sur le potentiel qu’a l’activité physique de moduler les apports caloriques.
Le contrôle alimentaire en réponse à l’activité physique a été décrit chez l’adulte, mais encore peu chez l’enfant. Les premiers travaux questionnant l’impact de l’exercice sur la prise alimentaire chez des enfants datent de 2004. Des jeunes filles minces de 9 à 10 ans ont réalisé deux exercices intenses à 75 % de leurs capacités maximales (un le matin et un l’après-midi) ou deux exercices modérés (50 % de leurs capacités). Les auteurs n’ont pas observé de modification de la prise alimentaire quotidienne totale mais une prise énergétique inférieure lors du repas de midi suite à l’exercice modéré. Depuis, quelques travaux similaires ont été conduits mais la grande diversité méthodologique observée entre ces études rend difficile quelque conclusion que ce soit.
Les débuts d’un programme de recherche spécifique
Ce manque de cohérence méthodologique a été souligné par une équipe qui a décidé de mettre en place un programme de recherche dédié à ces adaptations nutritionnelles en réponse à l’exercice physique, chez des enfants et adolescents minces et obèses. Ainsi en 2010 nous avons mis en place la première étude questionnant les effets d’un exercice aigu sur la prise alimentaire ad libitum (à volonté) d’adolescents obèses. Ils ont réalisé dans un ordre aléatoire deux sessions expérimentales en laboratoire.
Une première session « contrôle », au cours de laquelle leur prise alimentaire ad libitum aux repas de midi et du soir a été évaluée ainsi que leurs sensations d’appétit. Au cours de cette journée les adolescents n’ont réalisé aucune activité physique.
La seconde journée expérimentale nommée « Exercice » était identique à la première mais les adolescents ont dû réaliser un exercice intense (70% de leurs capacités maximales) sur bicyclette ergométrique en fin de matinée.
Si nos résultats ont souligné une légère, mais significative, diminution de la prise alimentaire lors du déjeuner, ils ont mis en avant pour la première fois une réduction encore plus marquée de cette prise énergétique lors du repas du soir. Si nos données montrent une modification involontaire de la prise alimentaire des adolescents obèses, elle n’est pas accompagnée d’altération de leur appétit. En d’autres termes, un exercice intense réalisé en fin de matinée permet de diminuer leur prise énergétique sans créer de frustration alimentaire.
Ce travail publié en 2011 (Physiology & Behavior) met en avant pour la première fois un effet anorexigène de l’exercice, pour autant il nous a semblé ensuite important de mesurer si tous les exercices ont le même impact ou si cela dépend des caractéristiques de réalisation (durée, intensité…).
Quel rôle pour l’intensité d’exercice
Ainsi un second protocole respectant la même méthodologie a été mis en place en collaboration avec le Laboratoire de Nutrition Humaine de Clermont-Ferrand (INRA) comparant les effets sur la prise alimentaire d’un exercice intense (75% des capacités maximales) et d’un exercice de faible intensité (40% des capacités maximales). Ici, 15 adolescents obèses ont dû passer 3 fois 24 heures en chambres calorimétriques (une session contrôle ; une session avec un exercice intense, et une session où l’exercice était de faible intensité). La chambre calorimétrique n’est autre qu’une chambre de type chambre d’étudiant, mais hermétique et permettant la mesure des échanges gazeux et ainsi le calcul de la dépense énergétique. Une nouvelle fois l’exercice intense a favorisé la réduction des apports énergétiques spontanés (toujours sans modification des sensations d’appétit), alors que l’exercice de faible intensité n’a en revanche pas affecté leur prise alimentaire.
Quid des adolescents minces ?
Alors que nos travaux n’avaient jusqu’à présent inclus que des sujets obèses, il semblait important de voir si le même effet pouvait être retrouvé chez leurs homologues normo-pondérés ou si cela relève de particularités physiologiques liées à leur pathologie. Nous avons mis en évidence en 2013 (Physiology & Beahavior) que cet impact anorexigène de l’exercice n’est observable que chez les adolescents obèses. Il semble donc que l’exercice intense puisse exercer une action correctrice sur les systèmes physiologiques de contrôle alimentaire, qui sont affectés par l’obésité, et ainsi lutter contre la surconsommation énergétique.
« Bouger pour manger moins » mais peut-on dire « bouger moins pour manger plus » ?
Pouvoir augmenter la dépense énergétique par l’exercice physique et favoriser simultanément une réduction de la prise alimentaire semble ouvrir aujourd’hui de nouvelles perspectives de prise en charge de l’obésité infantile par l’activité physique. Ces résultats peuvent également conduire à se demander si l’inverse est vrai… Est-ce que bouger peu (être sédentaire) favorise l’obésité uniquement par la faible dépense d’énergie générée ou cela induit-il aussi une réponse nutritionnelle ? En 2013, notre équipe a publié dans Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics les premiers résultats relatant un effet orexigène (favorisant une augmentation de la prise alimentaire d’une des activités les plus sédentaires, l’alitement, chez de jeunes obèses. Ici, des adolescents ont dû rester alités durant trois heures le matin après leur petit déjeuner. Si les résultats ne montrent pas de différence de leur prise alimentaire au déjeuner, ils soulignent en revanche une forte augmentation au diner (sans altération de l’appétit). De nouvelles études sont aujourd’hui en cours au laboratoire AME2P questionnant les effets d’autres activités sédentaires comme les jeux vidéo passifs mais aussi actifs (nécessitant des mouvements du corps pour jouer), sur les apports énergétiques de jeunes normo-pondérés et obèses.
Ces résultats mettent donc en avant que l’exercice physique intense permet non seulement d’augmenter la dépense énergétique d’un adolescent obèse, mais également de réduire ces apports alimentaires sans créer de frustration ni de faim. A l’inverse, les activités sédentaires entrainant une faible dépense énergétique semblent favoriser leur surcompensation alimentaire. Tout ceci suggère que contrairement aux idées reçues, l’exercice physique ne permet pas simplement de consommer des calories, mais a un double impact sur la balance énergétique, affectant à la fois les dépenses et les apports énergétiques.
Dr BUENOS : si ces constatations sont extrapolables aux adultes, cela veut dire qu’il faut pousser à favoriser la pratique d’activités physiques intenses (plutôt la marche nordique que la marche promenade).
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Ces derniers temps, tous ceux qui s’intéressent aux « NTIC » ne parlent que de « Magic Leap », cette entreprise qui a levé plus de 400 millions d’euros auprès de divers investisseurs, dont le géant Google (1) alors même qu’elle ne réalise aucun chiffre d’affaire. Cette start-up est spécialisée dans la réalité augmentée qui consiste en l’insertion d’images de synthèse sur des images du monde réel. Ce qui est complétement révolutionnaire c’est que, cette fausse réalité est, tout simplement, capable de tromper notre cerveau…
La réalité augmentée pour combattre l’obésité :
Ainsi, visualiser une généreuse quantité de nourriture dans nos assiettes alors même que la portion en est réduite signifie, en réalité augmentée, une satiété assurée. Prometteur non ?
Alors que l’obésité est un problème majeur de santé publique international, l’OMS multiplie ses Programmes Nationaux de Nutrition pour la Santé. A grand renfort de slogan « manger équilibré », « manger, bouger » ou « cinq fruits et légumes par jour » etc, force est de constater que cela ne suffit pas à enrayer cette épidémie. Un grande partie de la population mange trop et ne sait plus quand ni comment s’arrêter d’ingérer une nourriture qui rassérène et dans laquelle ils se réfugient. De récentes études ont montré que la sensation de satiété est directement liée au « remplissage » de notre estomac. Mais pas que…
Le groupe Hirose Tanikawa de l’Université de Tokyo explique que, plus la quantité de nourriture est importante, plus la sensation de faim s’apaise rapidement. Physiologiquement, lorsque l’estomac se remplit, des signaux sont envoyés vers le cerveau.
Mais l’appétit se régule aussi en fonction de la quantité de nourriture qui se trouve devant nos yeux : plus la quantité de nourriture dans l’assiette est importante, moins on a faim. C’est en partant de cet état de fait, que les scientifiques se sont orientés vers la réalité augmentée pour combattre le phénomène de l’obésité.
Comment marche la réalité augmentée ?
Pour l’expérience, douze personnes se sont confrontées à la réalité augmentée dans leur assiette. Lorsque les aliments sont 1,5 fois plus volumineux, la quantité de nourriture ingérée diminue de 10%. Inversement, les aliments diminués d’un tiers sont, psychologiquement, insatiables et les consommateurs mangent jusqu’à 15 % de nourriture supplémentaire (2).
Pour que la vision soit la plus réelle possible deux ajustements sont nécessaires : alors que les aliments grossissent, la main, l’assiette et les couverts restent de taille normale. Tout est fait pour que l’illusion soit parfaite et que la personne obèse puisse, enfin, perdre du poids de façon naturelle.
SOURCES ET RÉFÉRENCES
(1) La Tribune. Magic Leap, la mystérieuse start-up de réalité augmentée qui intéresse Google – Laszlo Perelstein – Publié le 23/10/2014
(2) http://www.generation-nt.com/realite-augmentee-pour-manger-moins-actualite-1659282.html
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De nombreux obèses passent par le bloc opératoire : plus de 3 000 dans l’Oise en 5 ans. Un traitement qui nécessite un suivi à vie face au risque de complications.
« Il m’est arrivé d’aller quatre, cinq fois aux toilettes dans la même soirée. D’avoir des diarrhées et de vomir en même temps. C’est dur, très dur ! » Mathilde, 36 ans, a connu de grands moments de solitude depuis qu’elle a été opérée d’un by pass (réduction de l’estomac et exclusion d’une partie de l’intestin grêle). On était alors en juin 2009 et cette Compiégnoise, passée de 147 à 87 kg, était alors laissée sans réponse face à sa fatigue chronique, ses chutes de tension et ses pertes d’équilibre.
Depuis cette date, 3 418 obèses sont ainsi passés sur le billard dans l’Oise. Plus de 40 000 chaque année, en France. Dès janvier 2009, la haute autorité de santé recommande une éducation thérapeutique du patient à mener en amont et en aval de l’opération.
« L’opération est un déclic, elle ne fait pas tout ».
Voici trois ans, la polyclinique Saint-Côme lance des groupes de paroles. Un parcours post-opératoire qui est renforcé en janvier 2013. « Sur cinq mois, six réunions à thème – nutrition, estime de soi, intégration corporelle…- sont planifiées et des ateliers sont menés par des coaches pour donner goût au sport », précise Martine Mornay, infirmière cadre qui pilote ce programme. « L’opération est un déclic, elle ne fait pas tout. »
Le centre hospitalier s’appuie, lui, sur son pôle de prévention des maladies cardiovasculaires pour apporter un soutien aux patients, au cas par cas. « Je me suis engagée à bouger plus et comme je me mets plus facilement en maillot, je vais deux fois par semaine à la piscine. D’autres patients qui ont besoin de se lancer suivent des séances avec un professeur d’activité physique adaptée », témoigne, par exemple, Martine, 58 ans, qui a perdu 30 kg depuis février, à la suite une restriction de son estomac (sleeve).
Ce suivi permettra-t-il d’éviter les complications futures : perte de masse osseuse, carences nutritionnelles et reprise de poids ? Dans les deux à six ans, les patients opérés regagnent en moyenne 30 % du poids perdu, selon une étude suédoise. « Les troubles alimentaires qui n’ont pas été pris en charge reviennent », constate, dans son cabinet, la psychologue Sylvie Benkemoun. « Le chirurgien d’un de mes patients lui a dit : Moi j’opère, le reste n’est pas de mon ressort. Cela avait le mérite d’être cash. »
Cette reprise des kilos est alors vécue par les patients comme un échec personnel. Des ex-obèses qui finissent par sortir des radars. « Ils n’osent plus consulter », a expliqué le professeur Olivier Ziegler, lors des Entretiens de Bichat, en septembre. Ce diabétologue du CHU de Nancy n’en préconise pas moins « un parcours de soins s’appuyant sur une coordination entre médecine de ville et centres médico-chirurgicaux ».
Toujours contrainte de prendre des compléments alimentaires trois ans après son opération, Mathilde s’étonne d’avoir dû réclamer auprès de son médecin traitant un bilan de vitamines. Pour autant, lestée de 60 kilos, cette jeune maman ne regrette « rien ».
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L’accès à volonté des sodas dans les fast-food, met du plomb dans l’aile de la lutte contre l’obésité, qui passe notamment par la limitation de ces boissons contenant beaucoup de calories.
La célèbre enseigne Quick a fait le choix de mettre en place des distributeurs qui permettent de se servir des sodas à volonté. Véritable produit d’appel qui séduit de nombreux consommateurs, ce changement fait toutefois bondir nombre de nutritionnistes. En effet, consommer une grande quantité de sodas pèse lourd parmi les facteurs de risque d’obésité. La pratique est largement répandue aux Etats-Unis.
Concentration de calories
D’abord, ces boissons contiennent de grandes quantités de sucre : l’équivalent de 20 morceaux de sucre dans un litre de soda ! Or, on connaît bien aujourd’hui les effets d’une consommation excessive de sucre pour le corps : obésité et au-delà, hypertension et diabète. Là où les consommateurs ne prenaient qu’un verre de soda au fast-food, ils vont pouvoir choisir de prendre la formule à volonté, et consommer deux, trois fois plus de liquide sucré. C’est le « piège » classique des formules à volonté : être tenté de consommer plus que de raison, poussé par l’envie de rentabiliser ce que l’on a payé.
Augmenter le prix des sodas.
Pour lutter contre l’obésité, l’un des leviers est de limiter la consommation de sodas. Parmi les mesures les plus efficaces, augmenter leur prix. C’est le résultat d’une étude américaine dirigée par Alyson Kristensen, parue au mois d’août 2014 dans l’American Journal of Preventive Medicine. Les chercheurs américains ont comparé trois types d’approche : l’activité physique périscolaire, la taxe d’un centime par tranche de 4,2 grammes de sucre dans les boissons sucrées, et l’interdiction des publicités télévisées sur le fast-food ciblant les enfants. Si toutes donnent de bons résultats, l’augmentation des prix est, selon les scientifiques, celle qui doit être privilégiée, en particulier chez les 13-18 ans. Un public de choix pour les fast-food et les distributeurs de boissons.
Or, la démarche de Quick et de tous ceux qui valorisent la consommation de sodas à volonté est justement à l’opposé des recommandations des nutritionnistes.
Reste qu’il sera entre les mains des consommateurs de faire les bons choix. Rappelons-le : il n’y a que l’eau qui puisse être consommée sans limites irraisonnables et principalement en dehors des repas.
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Une étude menée aux Etats-Unis a montré qu’il était plus efficace de donner des exemples concrets de dépenses caloriques plutôt que d’afficher le nombre de calories.
Du concret plutôt que des calories. Des affiches traduisant les informations nutritionnelles en termes d’activité physique aide les adolescents à changer leurs habitudes alimentaires.
8 kilomètres de marche pour brûler une canette de soda. En matière de prévention de l’obésité, rien ne vaut le concret. Des chercheurs de l’université Johns-Hopkins à Baltimore (Maryland, Etats-Unis) ont évalué l’impact d’une campagne d’information sur la consommation de boissons sucrées chez les adolescents. Les résultats, parus dans l’American Journal of Public Health, soulignent l’intérêt d’expliquer combien de kilomètres de marche sont nécessaires pour éliminer un soda standard.
« Les gens ne comprennent pas vraiment ».
Les étiquettes affichant les calories n’ont pas vraiment d’effet sur la progression de l’obésité, c’est un fait. « Les gens ne comprennent pas vraiment quand on leur dit qu’un soda normal contient 250 calories. Si on veut leur donner des informations sur les calories, il y a certainement un meilleur moyen de le faire », analyse la principale auteur de l’étude, Sara Bleich. Son équipe a donc tenté une nouvelle approche : placarder pendant 6 semaines des affiches A4 dans les rayons « boissons » des supérettes de plusieurs quartiers défavorisés de Baltimore.
Les panneaux mis en place détaillent le contenu calorique de 60 cl de soda, d’une boisson pour le sport ou d’un jus de fruit. En moyenne, ils contiennent 250 calories, 16 cuillères à café de sucre. Ces chiffres sont aussi traduits de manière concrète : il faudrait marcher 50 minutes, ou sur 8 km, pour éliminer ces boissons.
40 % des jeunes ont changé leurs habitudes
Au total, 3 098 achats par des adolescents Afro-américains (12-18 ans) ont été analysés. « Les adolescents Afro-américains sont l’un des groupes les plus à risque d’obésité, et parmi les plus grands consommateurs de boissons sucrées. Et il existe un lien scientifique solide entre la consommation de boissons sucrées et l’obésité. Utiliser ces panneaux faciles à comprendre et faciles à installer pourrait aider à promouvoir la prévention de l’obésité ou la perte de poids », explique le Dr Bleich.
35 % des jeunes interrogés ont bien vu les panneaux et la majorité d’entre eux a compris le message. A tel point que 4 sur 10 affirment qu’ils ont changé leur comportement en répercussion. « Notre étude a montré que, quand vous expliquez cela de manière facilement compréhensible, comme en disant combien de kilomètres il faut marcher pour brûler les calories, vous encouragez un changement de comportement », explique Sara Bleich.
Plus d’eau achetée.
L’analyse des achats eux-mêmes confirme les réponses des adolescents. Avant la pose des panneaux, les boissons achetées dans les supérettes étaient à 98 % des sodas, 89 % après leur installation. Même observation pour le nombre de calories par achat, et même la quantité de boissons consommée. Sans affiches, la moitié des adolescents optaient pour des canettes de plus de 33 cl. Lorsqu’elles ont été posées, ils n’étaient plus de 37 %.
Dans le même temps, la proportion d’achats d’eau a progressé tout comme celle de jeunes n’achetant pas de boissons sucrées. « C’est une manière très peu coûteuse de pousser les enfants à boire moins de boissons sucrées, quand ils sont assez grands pour acheter eux-mêmes leur boisson, et elle semble être efficace même après que l’on ait retiré les panneaux », conclut le Dr Bleich.
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Après un traitement chirurgical de l’obésité sévère, 30 à 50% des patients sont perdus de vue.
Une situation d’autant plus préoccupante que le risque de reprise de poids, de carences nutritionnelles et de complications, potentiellement graves, est très élevé, a rappelé le Pr Olivier Ziegler (service de diabétologie, CHU de Nancy), au cours d’une table ronde, organisée aux Entretiens de Bichat 2014 [1].
Un suivi à vie paraît indispensable pour ces patients. « Il convient donc de construire un parcours de soins adapté, s’appuyant sur une coordination entre médecine de ville et centres médico-chirurgicaux.
La chirurgie bariatrique connait un essor important. En France, plus de 40 000 patients sont désormais opérés chaque année. Ce traitement est indiqué chez des patients avec un IMC supérieur ou égal à 40 kg/m2 ou à 35 kg/m2, lorsqu’au moins une comorbidité est présente.
Des complications précoces
Parmi les techniques chirurgicales employées, trois restent majoritaires: l’anneau gastrique ajustable, progressivement abandonné par manque d’efficacité, la gastrectomie longitudinale, désormais la plus utilisée en France, et le court-circuit gastrique (By-pass). Cette dernière consiste à réduire la capacité de l’estomac et à le relier au jéjunum pour limiter l’absorption intestinale.
Longtemps plébiscité, l’anneau reste associé à un échec dans un cas sur deux. Au bout de deux ans, la perte d’excès de poids est seulement de 40%, alors qu’elle est respectivement de 67% et 75% pour la gastrectomie et le By-pass[2].
Les complications peuvent survenir dès la première semaine qui suit l’opération. Dans le cas d’une gastrectomie, « une fistule gastrique apparait chez 2% des patients au niveau de la ligne de suture ». Chez les patients ayant bénéficié auparavant d’un anneau gastrique, « le risque est multiplié par sept ».
Autre complication précoce: le reflux gastro-oesophagien, qui touche un patient sur quatre. Un traitement par inhibiteurs de pompe à proton (IPP) est à instaurer, « quitte à doubler la dose ». Au sein du réseau ROSA de Béziers, nous mettons en place un traitement par IPP systématiquement en post-opératoire pour tous nos patients pour une durée d’un an.
Le court-circuit gastrique reste toutefois associé à des complications plus fréquentes, par rapport à la gastrectomie longitudinale. En plus de la fistule, peuvent survenir une sténose anastomotique ou une hernie interne aiguë ou chronique.
Première phase : attention aux risques de lithiase biliaire, d’hypoglycémies et de déshydratation
Après une chirurgie, l’évolution de la courbe pondérale se répartit sur trois phases, selon le Pr Ziegler. Associée à une perte importante et facile de poids, la première phase dure deux ans en moyenne. Elle est à l’origine d’une amélioration majeure des co-morbidités, de l’humeur et de la qualité de vie.
« La surveillance porte principalement sur l’état nutritionnel du patient, le risque de carences étant élevé, surtout après un By-pass ».
Il faut également prévenir la survenue d’une lithiase biliaire, très fréquente. « En l’absence de cholécystectomie, il est recommandé de prescrire de l’acide ursodésoxycholique (Delursan®, Aptalis), à raison de 500 mg/jour pendant la phase de perte de poids rapide. » Au sein du réseau ROSA de Béziers, nous prescrivons le Delursan° systématiquement pendant 6 mois aux patients qui ont encore leur vésicule.
Les traitements sont également à adapter, notamment en ce qui concerne la prise en charge du diabète. « Il existe un risque d’hypoglycémie, si le traitement par sulfamides hypoglycémiantes ou par insuline n’est pas reconsidéré ».
En raison de la déshydratation, qui accompagne la perte de poids, il est aussi conseillé de stopper les diurétiques, ce qui limite le risque d’hypotension.
Le patient devra être sensibilisé sur ces complications pour l’aider à être attentif au moindre signe d’alerte. « Des vomissements répétés, des vertiges, un trouble de l’équilibre, doivent ainsi l’amener à consulter », souligne le Dr Ziegler.
Deuxième phase : reprise de poids
Pendant la deuxième phase, qui va de la deuxième à la sixième ou huitième année, les patients opérés reprennent en moyenne 30% du poids perdu, selon l’étude Swedish Obese Subjects (SOS) [3], qui a porté sur plus de 4000 patients.
Au sein du réseau ROSA, nous pensons que cette phase de reprise de poids n’est pas automatique, surtout si les patients continuent à garder les roshabitudes et la Rosattitude.
Dans une autre étude menée sur quatre ans [4], 87% des patients ayant bénéficié d’un By-pass ont rapporté une reprise de poids de 10 kg en moyenne.
« Par lassitude, les recommandations sont moins respectées. Auparavant bien contrôlés, les troubles du comportement alimentaire peuvent alors réapparaitre », parfois sous la forme de grignotage compulsif. Avec la transformation corporelle, due à la perte rapide de poids, survient également un inconfort physique et psychologique, contribuant à la perte de qualité de vie. « D’où la nécessité de proposer assez rapidement une chirurgie plastique », selon le Pr Ziegler.
Au sein du réseau ROSA, nous accordons une attention particulière à la qualité finale de la silhouette et à la nécessité d’avoir une vraie prise en charge psychologique par un psychiatre pour tous les opérés.
C’est pendant cette deuxième phase qu’une grande majorité de patients sont perdus de vue. « Confrontés à une dégradation de la qualité de vie et à une reprise de poids, vécue comme un échec, les patients n’osent plus consulter », explique le spécialiste.
Troisième phase : surveillance des co-morbidités conseillée
La troisième phase commence après huit ans et « dure toute la vie ». Elle est associée à un risque de complications graves, avec une perte de masse osseuse, une anémie par carence multiples, lorsque la supplémentation est délaissée, ou de neuropathies tardives, rares, mais irréversibles. (NB: cela concerne uniquement le bypass. Cela ne concerne pas les patients opérés de Sleeve gastrectomy).
La surveillance des comorbidités est conseillée, en raison du « risque d’échappement glycémique, après rémission d’un diabète, et de la possible réapparition d’un syndrome d’apnées du sommeil ».
Avec le temps, les patients peuvent développer des troubles psychologiques, accentués par le sentiment d’échec. Selon l’étude SOS, « la dépression réapparait chez ceux qui ont perdu moins de 25% de leur masse corporelle, soit la majorité des patients », a indiqué le Pr Ziegler.
Nous n’avons pas les mêmes résultats au sein du réseau ROSA. En effet, la majorité des patients opérés de Sleeve gastrectomy perdent plus de 25% de leur masse corporelle.
Quant au risque de suicide, il est élevé. « C’est un vrai problème, qui doit amener à mettre en place un suivi psychothérapeutique poussé.
REFERENCES :
Ziegler O, Suivi à moyen et long terme: complications à dépister? Savoir répondre aux effets secondaires de la chirurgie bariatrique, Entretiens de Bichat, Paris, 25 sept 2014.
Slim K, Grands principes de la chirurgie bariatrique, Entretiens de Bichat, Paris, 25 sept 2014.
Sjöström L, Narbro K, Sjöström D, Swedish Obese Subjects. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects, The New England Journal of Medecine, 23 août 2007, Vol 357, pp 741-752.
Kofman MD, Lent MR, Swencionis C, Maladaptive eating patterns, quality of life and weight outcomes following gastric bypass: results of an internet survey. Obsesity, 2010, Vol 18, pp 1938-1943.
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Définie comme étant un excès de tissu graisseux, l’obésité est une maladie chronique responsable d’un handicap physique, psychique, social et d’une mortalité prématurée (10, 13, 52). En outre, l’obésité est souvent associée à d’autres maladies chroniques (comorbidités) dont elle favorise l’apparition (diabète de type II, dyslipidémie (hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie), hypertension artérielle, syndrome d’apnée du sommeil, certains cancers, …) (65).
En France, l’obésité connaît un développement épidémique (prévalence de 12.4% en 2006) (21). Les coûts directs (2% du budget de la sécurité sociale en 1995 et indirects (improductivité et mortalité prématurée: 120000 décès par an) qui lui sont attribués en font un problème de santé publique majeur (40, 41).
L’origine de l’obésité est multi-factorielle et il n’existe pas de traitement étiologique. La finalité du traitement est actuellement une perte de poids substantielle et soutenue (plus de 10 ans), une amélioration voire une disparition de la comorbidité, une bonne qualité de vie (confort alimentaire, resocialisation), un allongement de l’espérance de vie et une moindre charge pour la société et pour les organismes payeurs.
Actuellement, seule une approche multidisciplinaire intégrant un geste chirurgical (programme bariatrique) répond complètement à ce cahier des charges (11, 14, 31, 51, 61).
La Sleeve Gastrectomy (SG) consiste en une résection de la grande courbure de l’estomac et représente la composante restrictive de la dérivation bilio-pancréatique avec duodénal switch (BPD/DS) décrite en 1993 par P. Marceau (35). Donc, la SG n’est pas une nouvelle opération, par contre sa réalisation de façon isolée représente une nouvelle approche chirurgicale de l’obésité. Pour certains, cette gastrectomie longitudinale a une filiation avec la gastroplastie verticale appelée « Magenstrasse and Mill» pratiquée depuis 1992 par Johnston, toutefois dans cette dernière il y a une transsection sans résection de la grande courbure (30).
Les bons résultats obtenus à court terme en termes de perte de poids, en termes de disparition des comorbidités et le taux de complications acceptable, l’imposent dans la panoplie chirurgicale (4.15,16,17, 32, 33, 38, 39, 48). Un premier Symposium International de Consensus a été organisé sur la SG à New York City en octobre 2007 (19).
Sur le plan physiologique, il s’agit d’une intervention restrictive (la satiété est ressentie précocement) et «anorexigène» (les patients ressentent peu la faim) suite à la réduction de la sécrétion de ghrelin (37). D’autres effets sont étudiés : le transit gastrique accéléré (45) et les remarquables résultats sur le diabète qui semblent, à très court terme, égaler ceux du bypass gastrique (62, 64).
Les autres avantages de cette intervention sont : l’absence de problèmes liés au corps étranger des interventions restrictives (pas d’ajustements, pas de glissement ou de migration de la prothèse), l’absence des problèmes liés aux interventions malabsorptives (pas de dumping syndrome, pas de malabsorption) et un geste opératoire relativement simple.
Sur le plan métabolique, il n’y a pas d’hypoalbuminémie majeure, pas de carence en vitamine B12, pas d’anémie, par contre le taux de patients présentant une ferritinémie basse est passé de 4.2% en pré-opératoire à 19.5% à 2 ans; probablement en rapport avec l’aversion présentée par certains patients pour la viande rouge. Les vomissements sont rares après quelques mois.
La calibration de l’estomac est variable selon les auteurs. Le volume de l’estomac résiduel varie entre 60 et 250 ml; il dépend du tube utilisé pour calibrer le manchon (entre 28 et 60 French) et du point de départ pour la résection (entre 2 et 8 cm du pylore). Si une chirurgie malabsorptive est envisagée dans un second temps, surtout pour des patients super obèses, la restriction doit être modérée pour éviter les problèmes de dénutrition (50.56). Pour Baltasar, un grand réservoir antral est un facteur d’échec de cette technique. Il considère que la résection doit débuter au ras du pylore sur une calibration de 34 Fr et que l’estomac résiduel doit mesurer entre 50 et 60 ml. Il propose une resleeve gastrectomy si l’estomac mesure plus de 4 cm de diamètre à la jonction oeso-gastrique (6). Weiner (63) considère qu’une résection emportant un volume gastrique inférieur à 500 ml est prédictive d’un échec. Nous pensons au sein du réseau ROSA comme d’autres (61) qu’une calibration «étroite» sur un tube de Faucher de 36 Fr avec une dissection du pilier gauche du diaphragme et une résection complète du fundus prévient les dilatations et représente la SG idéale, mais nous débutons la résection gastrique dans le prolongement des nerfs de Latarjet pour maintenir une fonction antrale.
Les inconvénients et les complications de cette intervention sont :
– Le caractère irréversible de la résection gastrique (discutable)
– Le risque hémorragique sur la tranche de section. Ce risque peut être réduit en doublant l’agrafage par un surjet, soit en utilisant de la colle de fibrine ou du Seamguard® bio resorbable Gore (16,63). L’utilisation de renfort en péricarde bovin Peristrips® (Synovis) s’est compliquée de migration intra gastrique (15) Actuellement, nous préférons appliquer du Surgicel fibrillaire et ne partons qu’après avoir obtenu une hémostase complète.
Des hémorragies ont également été décrites par traumatisme splénique, par lacération hépatique et sur orifice de trocart (4.27).
– Le risque fistuleux dont le taux est habituellement inférieur à 5 % pour une chirurgie primaire, peut atteindre plus de 10% (64) lorsqu’il s’agit d’une chirurgie secondaire (44) (après anneau). Les fistules surviennent essentiellement à la jonction oeso-gastrique au ras du pilier gauche du diaphragme. Les tests d’étanchéité per opératoires, au bleu de méthylène ou par insufflation d’air, doivent-être réalisés, mais ils ne révèlent pas toujours les fistules qui peuvent se déclarer lors de la réalimentation entre le second et le 5,eme jour ou même plus tardivement à la 3ieme semaine : un cas dans la série de Weiner (63) et I cas dans la série de Silecchia (59 ).
La présentation des fistules est soit sur un mode discret et peu inquiétant surtout lorsqu’elles sont tardives, elles répondent habituellement au traitement antibiotique et à l’alimentation parentérale (59), soit sur un mode beaucoup plus alarmant avec une tachycardie (> 120/min) non expliquée par la déshydratation ou la douleur, la tachypnée (>20/min), une diminution du murmure vésiculaire basal gauche, une douleur lombaire gauche ou une douleur de l’hypochondre gauche, une hyperthermie, une augmentation progressive de la leucocytose et de la PCR avec souvent une chute du taux d’albumine sérique qui imposent une révision chirurgicale diagnostique et thérapeutique. Ces fistules peuvent se compliquer d’une collection/abcès sous phrénique, d’un épanchement pleural réactionnel, d’une fistulisation dans la plèvre et dans le poumon, d’un faux anévrysme (infectieux) de l’artère splénique avec possibilité d’hémorragie cataclysmique (1 cas). Les explorations para cliniques notamment pour exclure une embolie pulmonaire ne doivent pas différer une révision chirurgicale même si le transit aux hydro-solubles réalisé habituellement à J1 ou à J2 est négatif. Pour notre part, au sein du réseau ROSA de Béziers, nous recherchons systématiquement les fistules en faisant un scanner thoraco-abdominal avec opacification gastrique au 3°jour post-opératoire.
La priorité dans la prise en charge des complications fistuleuses est la sécurité du patient. Si la fistule n’est pas correctement drainée, une recoelioscopie s’impose avant que n’apparaisse un sepsis profond avec défaillance multi-viscérale. La suture gastrique est souvent inefficace. Nous réalisons habituellement un débridement des fausses membranes, un lavage abondant, un drainage au contact de la fistule pour créer une fistule entéro-cutanée et, compte tenu de la longue durée d’évolution, se pose la question d’une jéjunostomie d’alimentation de façon à maintenir le patient dans un état nutritionnel satisfaisant. Si l’évolution est longue, plus de 3 semaines,des stents couverts auto expansibles peuvent ête posés (18. 20. 58), des anses de Roux drainant la fistule (7) et des gastrectomies ont été réalisés pour traiter des fistules chroniques (57).
Le mécanisme et les facteurs favorisant ces fistules restent à préciser; les problèmes techniques liés aux agrafes et à l’agrafage sont au premier plan avec l’épaisseur des tissus et leur vascularisation. La durée d’évolution de ces fistules peut se comprendre par la résistance qu’oppose l’étroit et long manchon gastrique à l’écoulement des aliments, à fortiori, s’il y a une sténose distale.
La prévention des complications fistuleuses repose sur le respect des principes d’utilisation du matériel de viscérosynthèse: utilisation du matériel d’agrafage et des agrafes selon les normes préconisées par les fabricants (agrafes verte ou bleues Endo GIA Covidien), respect d’un temps de compression des tissus avant l’agrafage, évitement des croisements d’agrafes, dissection préservant une bonne vascularisation (2). Le risque d’ischémie gastrique est réel (29). Il est possible que le calibrage de la sleeve sur un tube de Faucher de faible diamètre (36 Fr et moins) favorise les fistules. Il a été proposé de déporter le dernier coup d’agrafage vers la grande courbure pour éviter d’empiéter sur l’œsophage.
Des désagrafages peuvent être observés en per opératoire surtout dans la portion antrale de l’estomac. Ils seront traités par un surjet si un nouvel agrafage risque de rétrécir le manchon.
-Les sténoses gastriques : leur fréquence est comprise entre 0,7 et 4% (17,27,36). Consécutives à un agrafage trop proche de l’incisure ou à un surjet doublant l’agrafage, elles sont parfois transitoires et en rapport avec un œdème ou un hématome. Elles peuvent retarder la cicatrisation d’une fistule proximale et, en théorie, favoriser une dilatation tardive d’amont avec présence d’un reflux gastrique, perte de poids insuffisante ou reprise de poids. Elles sont parfois traitées par une dilatation endoscopique (27.36), la séromyotomie d’élargissement est une autre possibilité (18).
– La dilatation du manchon gastrique est vraisemblablement plus fréquente si la calibration a été large (63). Une poche gastrique proximale large avec un aspect en entonnoir ou un aspect de diverticule gastrique proximal est le résultat d’une dissection et d’une résection incomplète du fundus. Ces aspects se rencontrent plus souvent dans les ré-interventions après gastroplastie par anneau (8). Le devenir de dissections incomplètes est inconnu, mais on peut craindre une dilatation progressive de la portion proximale de l’estomac et une reprise de poids. Langer (38) a décrit un cas ou après une résection incomplète du fundus le taux de ghrelin n’a pas chuté en post opératoire et après un amaigrissement modéré le patient a récupéré son poids de départ. Des re-sleeve gastrectomies ont été pratiquées avec de bons résultats chez des patients reprenant du poids notamment après BPD/DS alors que l’estomac avait été calibré avec un tube de 60-FR (25), mais aussi pour des SG isolées (6).
– La reprise de poids ou la perte de poids insuffisante : Ce n’est pas une complication, mais le lot de toute chirurgie restrictive. Néanmoins la perte de poids obtenue avec une ISG est à court terme supérieur au ballon intra gastrique (46), comparable à celle du bypass (38) et à 3 ans supérieur à celle obtenue avec l’anneau de gastroplastie (29). Toutefois, l’ISG reste une chirurgie essentiellement restrictive et, comme pour toute chirurgie restrictive, les résultats à moyen et à long terme dépendent de plusieurs facteurs. La dilatation progressive de l’estomac ne nous parait pas l’élément principal : ces dilatations sont rares et des amaigrissements importants sont obtenus avec des calibrations relativement larges de 48-Fr (38). Les reprises de poids sont davantage liées à l’ingestion d’aliments caloriques de consistance molle ou liquide (61) et, au manque d’activité physique adaptée à la surcharge pondérale. Dès lors s’il y a un manque de collaboration du patient ou une impossibilité pour lui de s’astreindre à des changements radicaux dans la qualité de son alimentation et dans son activité physique, pour autant qu’il accepte un nouveau risque opératoire et un suivi métabolique avec la prise quotidienne de suppléments vitaminiques et en micro éléments, un geste malabsorptif additionnel (by-pass) peut lui être proposé.
– Le reflux gastro-oesophagien. Cette intervention à la réputation de favoriser le reflux gastro-oesophagien (RGO) en supprimant le système anti-reflux. En fait, il est vrai que précocement, certains patients (± 20%) se plaignent de l’apparition d’un reflux qui répond habituellement à la prise d’inhibiteurs de la pompe à proton. Toutefois ce problème apparu en post opératoire peut parfois s’amender après la phase d’amaigrissement ; d’autre part, certains patients porteurs d’un reflux traité en pré-opératoire sont améliorés ou signalent la disparition du reflux et stoppent tout traitement IPP après la SG (29, 63). En cas de RGO sévère, un by- pass gastrique peut-être réalisé (25). Une hernie hiatale de moins de 5 cm n’est pas une contre indication à cette chirurgie, pour les hernies plus volumineuses certains préfèrent un bypass gastrique (18).
– La rhabdomyolyse n’est pas spécifique à ce type d’opération, elle dépend de la durée opératoire (24).
– Des mucocèles ont été décrits pour des SG après gastroplastie verticale calibrée (VBG) lorsque l’agrafage de la SG double latéralement l’agrafage de la VBG (3, 55).
Conclusion :
La SG occupe une place croissante en chirurgie bariatrique
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